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1 juin 2011 3 01 /06 /juin /2011 13:38

              L'existence (et la polémique que suscite toujours) du Diagnostic ans Statistical Manual of Mental Disorders, publié par l'Association Américaine de Psychiatrie, qui se veut le manuel de référence en psychiatrie américaine, puis dans le monde entier, doit être resitué dans le double conflit sur la définition de la maladie mentale et sur les autorités chargées de "soigner" celle-ci. Si la médecine en général n'est plus l'objet d'intenses conflits comme elle l'a été pendant des siècles notamment en Occident entre les Temps féodaux et les Temps Modernes, la psychiatrie, la psychanalyse et la psychologie demeurent un enjeu important qui touche à la fois le citoyen comme individu physique et partie prenant de la société et la société tout entière dans la détermination du normal et du pathologique. Si aujourd'hui, les milieux psychiatriques aux Etats-Unis et en France clament que le climat s'est apaisé depuis peu, ce n'est sans doute qu'un répit. Les problèmes de définition de la maladie mentale restent entiers et sans doute se sont-ils compliqués (aggravés) par le poids très lourds de lobbies économiques (pharmaceutiques) directement liés de manière générale à l'exercice de la médecine et de la psychiatrie. De plus, l'histoire de la psychiatrie est très fortement liée depuis ses origines à tout l'appareil de contrôle social de l'Etat ou d'autres institutions, dans des sociétés où les inégalités économiques et sociales multiplient les différentes formes de violences. Du malaise de la civilisation au mal-vivre dans les villes d'aujourd'hui, des parcours de vie chaotiques aux effets des diverses nuisances environnementales (le bruit par exemple...), les sociétés capitalistes engendrent de multiples maux qui ne sont pas seulement sociaux mais individuels, qui touchent tous les équilibres internes de la personne.

 

             Le DSM est né du malaise croissant de la psychiatrie américaine, et globalement du système de santé mentale des Etats-Unis quant à sa fiabilité et sa validité dans le diagnostic et le traitement des maladies mentales. Si des affections aux symptômes très visibles qui touchent à la neurologie du cerveau entrent facilement dans des catégories (même s'il peut y avoir débat là-dessus encore), d'autres affections qui ont des conséquences sociales directes ne sont pas facilement classifiables, sauf si des objectifs sociaux de contrôle social sont programmés par des politique de contrôle social. Mais là aussi, même si l'on se place du point de vue de classes ou de groupes sociaux désireux d'opérer un contrôle social, les avis divergent sur l'efficacité à court, moyen et long terme des mesures à prendre...

  Alors que la valeur du diagnostic est rarement mises en question dans la plupart des branches médicales, elle fait l'objet en psychiatrie de controverses depuis des dizaines d'années, car ses implications thérapeutiques et pronostiques sont considérés comme faibles et les diagnostics eux-mêmes comme non-fiables. En dépit de cela, peu de psychiatres accordaient quelque intérêt à ce problème, estimant que c'était avant tout un sujet académique sans la moindre importance pratique. Quelques uns continuaient à soutenir que la nature de la maladie mentale et la qualité du diagnostic étaient d'une importance fondamentale et ne pouvaient être ignorés ou écartés. Malgré l'insuffisance et le flou des définitions des troubles, la compréhension incertaine de l'étiologie, les multiples clés de classification et le fait que tous les concepts ont tendance à se réifier comme s'ils se référaient à des entités réelles, il n'y avait pas d'alternative raisonnables qui pût servir de base à un nouveau système de classification diagnostique. (KENDELL, 1975) En fait, ce flou et cette insuffisance relevait de plusieurs facteurs dont le moindre n'était pas le conflit qui perdure entre psychanalyse, psychologie et psychiatrie depuis leur fondations académiques, et qui se trouve vivifié par l'entrée en scène de nouvelles sciences cognitives liées aux progrès réalisés dans la neurologie. Mais avant même cette entrée en lice, fracassante d'ailleurs, ce conflit trouve son origine profonde dans la contestation des pratiques psychiatriques proches de la criminologie du XIXème siècle, à l'ère industrielle et du gonflement démographique des villes. Ces pratiques se situent dans l'épidémiologie de ce siècle, où l'on vit proliférer une variété de méthodes de comptages et de tri des personnes susceptibles de contracter l'un ou l'autre maladie.  Non seulement, les autorités constituées considéraient que les malades mentaux devaient être isolés de la population, mais se révélaient incapables de faire autre de protéger l'ensemble de la population de comportements a-sociaux et parfois violent, et ils le faisaient mal, car ces maux touchaient également dans des formes multiples les classes favorisées ou dominantes. C'est même cette incapacité qui permit à la psychanalyse de prospérer, car elle seule offrit un cadre cohérent à l'explication de la maladie mentale, même si par ailleurs se maintenait les cadres de la psychiatrie officielle. Même dans un pays, comme les Etats-Unis, où la psychanalyse eut du mal à pénétrer, les pratiques psychiatriques furent mises en question et ce, tout au long du XXème siècle, allant jusqu'à susciter en son sein un vaste mouvement aux multiples influences, anti-psychiatrique ou plutôt une autre psychiatrie qui prend aux progrès conceptuels et pratiques de la psychanalyse et de la psychologie ses meilleurs éléments.

     C'est d'ailleurs aux Etats-Unis, où la profession psychiatrique a été énormément déconsidérée auprès du public pendant des années, que vient l'idée qu'une profession dont l'unique mission est de comprendre et de traiter une forme particulière de maladie, doit se doter d'une capacité d'identifier ses catégories. Cette idée provient de demandes formulées par d'importantes forces sociales, plutôt que par les cliniciens praticiens eux-mêmes. En fait, les premiers systèmes de classification des troubles mentaux aux Etats-Unis ont été élaborés par le gouvernement fédéral vers le début du XIXème siècle, en vue des recensements (première forme de contrôle sociale depuis des temps immémoriaux... ), qui jouèrent un rôle prédominant dans la nosologie psychiatrique pendant près d'un siècle (GROB, 1991). Dans le recensement de 1840, il n'y avait qu'une seule catégorie, l'idiotie ; à partir de 1880, sept (manie, mélancolie, monomanie, parésie, démence, dipsomanie et épilepsie) ; en 1904 et 1910, les fous placés en institution furent dénombrés. Mais aucun ne s'intéresse à la nosographie. Les classifications de ces recensements reflétaient d'ailleurs des craintes sociales envers certaines "races" et "ethnies", ceci d'ailleurs dans un mouvement de réflexe eugéniste particulièrement vif au début du siècle...

Le Comité des statistiques, créé en 1913 par l'ancêtre de l'Association Psychiatrique Américaine (l'Association médico-psychologique américaine) publia, en collaboration avec le Comité National pour l'Hygiène Mentale, la première nosographie psychiatrique standardisée en 1918 : le Manuel statistique à l'usage des institutions pour aliénés. Ses 22 catégories étaient somatiques ou biologiques qui convenaient bien à la grande majorité des psychiatres qui pratiquaient dans des hôpitaux pour soigner des patients atteints de très graves problèmes tant physiques et mentaux. Jusqu'en 1942, les différentes rééditions de ce Manuel ne signifiaient pas grand chose pour les psychiatres ou leurs patients, car les catégories mentionnées demeuraient très vagues et se limitaient parfois à quelques lignes.

 

          La multiplication des services destinés au système de recrutement et de santé des armées pendant la seconde guerre mondiale favorise l'élaboration de nouvelles classifications. En effet, beaucoup de psychiatres américains y furent impliqués et cela change de façon profonde les habitudes des institutions psychiatriques, et pas seulement aux Etats-Unis. . En 1949, l'Organisation Mondiale de la Santé publie sa sixième révision du Manuel de la Classification internationale des maladies (CIM), en incluant pour la première fois une section des troubles mentaux. L'expérience de guerre des psychiatres fut à l'origine du premier changement majeur dans la nosologie, qui donna naissance au Manuel diagnostique et statistique des troubles mentaux. Le DSM d'alors, appelé depuis DSM I, fut publié en 1952. La tradition somatique antérieure cédait la place aux perspectives psychodynamiques et psychanalytiques qui avaient assuré leur influence sur la profession au milieu du XXème siècle. Ces nouveaux points de vue soulignaient bien plus qu'avant le rôle de l'environnement et la diversité des formes moins sévères de perturbations qui pouvaient bénéficier de l'attention de la profession psychiatrique. Les cliniciens se mirent à travailler de plus en plus avec des populations hors institution et avec des gens souffrant de troubles relativement bénins, comme les névroses et les troubles de la personnalité, plutôt que des psychoses. 

 Le DSM II publié  en 1968 étendait encore plus le nombre de catégories de maladies et restait fidèle à la tradition psychodynamique du DSM I. Mais, en plus, il encourageait, au lieu de décourager, l'usage de diagnostics multiples pour un seul patient et abandonnait presque totalement le terme "réaction" du DSM I - comme dans "réaction schizophrène" -, héritage de l'influent psychiatre Adolf MEYER. Mais dans cette extension étaient stigmatisées et cataloguées des affections psycho-sociales et sexuelles ou prétendues telles. Les premières éditions du DSM II qualifiaient l'homosexualité de pathologique et d'intenses campagnes d'opinions, menées entre autres par des associations représentant les homosexuels, obligèrent les responsables à la retirer en 1973. En fait de nombreuses attaques furent menées contre le DSM II, attaques qui portaient moins sur la façon dont la psychiatrie prodiguait ses services que sur la validité de son système de classification. Comme l'élaboration des deux premiers DSM répondait davantage qu'au chose à des intérêts administratifs extérieurs à la profession  et à la recherche d'un consensus professionnel, force est de constater que cette validité était fortement soumise à caution. La validité du concept de maladie mentale est au premier plan. Cette validité peut-elle être définie de façon conceptionnellement cohérente et être distinguée de manière claire et nette? WAKERFIELD effectue un inventaire de l'imagination des théoriciens du diagnostic en la matière... il existe réellement une grande difficulté pour ces théoriciens de distinguer cette validité de la fiabilité, qui est une tout autre notion. La recherche d'une identité de diagnostic portée par un nombre majoritaire ou très majoritaire de clinicien sur l'état d'un même patient focalise l'esprit de beaucoup de ces théoriciens, et cela dans une période où le nombre de psychiatres ou de personnels travaillant dans les services psychiatriques explose aux Etats-Unis. Le DSM II présentait une nosologie minimum, parfois avec de vagues descriptions générales des troubles spécifiques, et dans les milieux professionnels la demande était forte de plus grandes précisions, garantes d'un plus fort consensus autour de la significations des symptômes constatés chez les patients. Les équipes, en fait l'équipe, car la bataille fit rage dans la nomination des experts chargés, en sous-comités et en comités restreints, qui élabora section après section le Manuel qui devait remplacé le DSM II, mirent l'accent sur cette fiabilité, écartant progressivement toute réflexion sur la validité des diagnostics.

Les problèmes de fiabilité présentent au moins un avantage ; ils permettent d'oublier ceux, délicats, posés par la validité. le souci de cohérence entre les diagnostics établis par plusieurs cliniciens sur les mêmes patients présente l'avantage d'éviter la question de la définition conceptuelle générale et de la signification des troubles. Les problèmes de fiabilité peuvent être ramenés à des questions techniques (prise de décision), alors que les problèmes de validité doivent, eux, répondre, à des questions philosophiques et théoriques complexes. La question de l'homosexualité a bien mis en évidence cela. Stuart KIRK et Herb KUTCHINS, dans leur étude historique et d'enquêtes sur le DSM montrent combien cette manière d'élaborer le DSM III, oblitère toute prétention scientifique au Manuel de référence. De plus, il faut savoir que les attentes de deux acteurs extérieurs à l'institution psychiatrique, où les cliniciens de base ne furent pas associés à son élaboration : les sociétés d'assurance avaient besoin d'une nomenclature très précise, notamment pour faire face à toutes les contestations judiciaires et les sociétés pharmacentiques avaient besoin d'une gamme étendues de symptômes pour pouvoir proposer le maximum de produits thérapeutiques.

 Plusieurs psychiatres, liés par des allégeances personnelles et professionnelles croisées, travaillant sur des problèmes similaires, se citent généreusement mutuellement dans les revues scientifiques, constituèrent un réseau qui contrôla la fabrication du DSM III, et qui devint l'un des plus importants de la psychiatrie contemporaine (BLASHFIELD, 1982 ; GUZE, 1982 ; STRAUSS, 1992 ; KATZ, 1982 ; KENDELL, 1982). Son credo de base de ces psychiaters, dénommés néo-kraepeliniens, a été décrit par KLERMAN en 1978 :

- La psychiatrie est une branche de la médecine.

- La psychiatrie devrait utiliser les méthodes scientifiques modernes et fonder sa pratique sur la connaissance scientifique.

- La psychiatrie soigne des gens malades qui requièrent un traitement pour maladie mentale.

- il existe une limite entre le normal et le pathologique.

- il existe des maladies distinctes. Les maladies mentales ne sont pas des mythes. Il n'y a pas une seule maladie mentale mais plusieurs. La tâche de la psychiatrie scientifique, comme des autres spécialités médicales, est de rechercher les causes, le diagnostic et le traitement de ces maladies mentales.

- L'attention des médecins psychiatres devrait particulièrement se porter sur les aspects biologiques de la santé mentale.

- Il devrait y avoir un intérêt explicite et volontaire pour le diagnostic et la classification.

- Les critères diagnostiques devraient être codifiés et la validité de ces critères par différents  techniques devrait être considérée comme un domaine de recherche légitime et précieux. De plus, les départements de psychiatrie des écoles de médecine devraient enseigner ces critères, et non les déprécier comme cela a été le cas durant de nombreuses années.

- Les techniques statistiques devraient être utilisées dans les efforts de recherche visant à améliorer la fiabilité et la validité des diagnostics et de la classification.

  La mise en application pratique de ce credo aboutit, après bien des batailles en partie médiatiques à la publication du DSM III en 1980. Le maitre-d'oeuvre de ce tournant dans la présentation des maladies mentales et de leur traitement, Robert SPITZER, était déterminé à lui donner la forme qu'il connait maintenant (Christophe LANE). Il constituait une rupture radicale avec le DSM II. Se voulant complètement empirique, a-théorique, s'écartant des théories psychanalytiques, ce Manuel de référence revenait finalement à une présentation somatique des pathologies, considérées sous l'angle uniquement bio-médical. Sans aucune étiologie, les affections mentales "bénéficient" d'une toute nouvelle classification. Révisée en 1987 (DSM III-R), toujours sous la supervision de Robert SPITZER, cette présentation nouvelle se caractérise par la suppression de 6 catégories et par la mise à jour de toutes les autres : 292 diagnostics y sont détaillés.

 

       La quatrième édition de ce Manuel en 1994, baptisé pour la circonstance DSM IV, reconnait 410 troubles psychiatriques et la version actuellement utilisée, le DSM IV-TR, de 2000, ne constitue qu'une révision mineure, surtout pour se mettre en harmonie avec le CIM. De nos jours, même s'il est arboré fièrement par la très grande majorité des étudiants et des psychiatres, son utilisation est surtout le fait de très grands professionnels doté d'une expérience solide ou est destiné à la recherche.

       Ce DSM IV-TR, qui doit être révisé pour 2012 (il y a d'ailleurs des retards dans celle-ci...), est un système de classification multiaxial. Ses cinq axes sont :

- Axe 1 : Troubles majeurs cliniques. Les troubles communs à cet axe incluent la dépression, les troubles anxieux, les troubles bipolaires, le TDA, les troubles du spectre autistique, l'anorexie mentale, la boulimie et la schizophrénie.

- Axe 2 : Troubles de la personnalité et retard mental. Cet axe regroupe les troubles de la personnalité, de la personnalité chizoïde, de la personnalité schizotypique, de la personnalité borderline, de la personnalité antisociale (!), de la personnalité narcissique, de la personnalité histrionique, de la personnalité évitante, de la personnalité dépendante, la névrose obsessionnelle...

- Axe 3 : Aspects médicaux ponctuels et trouble physique. Cet axe inclue les lésions cérébrales et autres troubles médicaux/physiques qui peuvent aggraver les maladies existantes ou les symptômes présents similaires aux autres troubles.

- Axe 4 : Facteurs psychosociaux et environnementaux.

- Axe 5 : Echelle d'Evaluation du Fonctionnement.

     Le DSM IV veut promouvoir une approche globale et intégrative des patients et rend systématique l'approche axiale des patients porteurs de pathologies psychiatriques. Autant dire que sa lecture ne peut se faire trouble après trouble et que parfois, même l'explication des mécanismes de défense peuvent manquer de clarté. A cause précisément de cette volonté d'intégration, qui, on s'en doute, peut faire varier le diagnostic suivant un certain nombre de composantes, très externes à la psychiatrie, et que des tests d'effectivité en clinique doivent permettre de réduire précisément les écarts d'interprétation... Une très grande partie des difficultés rencontrées provient du fait qu'il demeure une grande variabilité des diagnostics encore aujourd'hui, suivant les cliniciens utilisateurs, pour un même patient. En dehors des effets d'annonces et d'un système d'informations autour du DSM particulièrement verrouillé, il demeure que l'admirable réussite en matière de fiabilité, que même les responsables actuels de la psychiatrie américaine, devant probablement l'explosion des procédures judiciaires (pas spécifique d'ailleurs à ce domaine..) à propos des contestations sur les remboursements effectués par les compagnies d'assurances, voire sur les utilisations médicales abusives à l'encontre des clients, mettent parfois en garde sur les modalités d'utilisation des DSM... Ainsi, Lawrence HARTMANN, nouveau président de l'Association Psychiatrique Américaine déclarait en 1991 :

  "La psychiatrie reste une entreprise à risques en tant que science et en tant que spécialité médicale, en partie parce que sa complexité en fait un exemple majeur d'un problème général de l'accumulation des connaissances scientifiques : ce qui est le plus facile à mesurer tent à être mesuré, publié et appelé "réel" ou "important" ; ce qui est plus difficile à mesurer, même si c'est aussi ou plus important, fait l'objet de bien moins de mesures et de bien moins d'intérêt. Le DSM III, III-R et IV font partie du mouvement vers une catégorisation et une mesure fiables. Ils ont eu une contribution positive pour beaucoup d'aspects de la psychiatrie, mais ont fait du tort à d'autres, en partie en simplifiant à outrance. Ils ont promu la clarté et la diabilité, mais beaucoup de cliniciens pensent qu'ils ont sacrifié la validité et l'intégrité de la personne."

 

Stuart KIRK et Herb KUTCHINS, Aimez-vous le DSM? Le triomphe de la psychiatrie américaine, Institut Synthélabo pour le progrès de la connaissance, Collection Les empêcheurs de penser en rond, 1998. Divers articles sur la question sont disponibles sur plusieurs sites Internet. Des informations officielles sont disponibles sur le site htpp://DSMIVTR.ORG et d'autres, très critiques, sur le site www.oedipe.org.

 

PSYCHUS

 

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Published by GIL - dans PSYCHANALYSE
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