Mercredi 16 mars 2011 3 16 /03 /Mars /2011 13:42

                       Plusieurs listes de mécanismes de défense existent en psychanalyse comme en psychiatrie, diversement prises en compte par les praticiens, diversement, disons-le tout net, scientifiques. Comprendre par cette dernière remarque que des listes établies, comme celles du Manuel Diagnostique et Statistique des troubles mentaux (DSM-I à V) élaborée par des comités d'experts aux Etats-Unis s'avèrent plus des outils statistiques et des moyens d'augmenter les consommations de médicaments au grand bénéfice de laboratoires pharmaceutique que d'outils en soutien aux malades. L'échelle de fonctionnement défensif que l'Association Américaine de Psychiatrie (APA) propose est toutefois mentionnée avec les réserves qui s'imposent. Il faut ajouter que le regard du milieu psychiatrique n'est pas le même, surtout vis--vis de la liste DSM, que le regard du milieu psychanalytique, surtout en Europe. Jean THUILLIER, neuropsychiatre et pharmacologue français estime que "initiative issue des meilleurs sentiments, les DSM sont des outils pratiques pour ceux qui les emploient sans préjugé. Leur lecture est facile, parfois humoristique dans la présentation des symptômes décrits avec une candeur très anglo-saxonne. Ils suivent la mode. Ainsi l'homosexualité a complètement disparu depuis la première édition comme cela avait été demandé depuis longtemps."

 

                      Serban IONESCU, Marie-Madeleine JACQUET et Claude LHOTE  exposent au moins 6 listes de mécanismes de défense (ils les résument dans un grand tableau dans leur livre Les mécanismes de défense) que nous pouvons lister ici, à commencer par celle, déjà mentionnée, d'Anna FREUD qui détaille ces mécanismes dans Le Moi et les mécanismes de défense (1936).

De nombreux recoupements existent entre ces listes.

- La liste d'Anna FREUD comporte 10 mécanisme, mais dans le texte George Euran VAILLANT en relève au moins 20.

- Celle qui semble la plus longue apparaît sous forme de glossaire, dans l'annexe B d'un article cosigné par G BIBRING, DWYER, HUNTINGTON et VALEINSTEIN en 1961, portant sur les processus psychologiques étudiés au cours de la grossesse et sur les relations précoces mère-enfant. Cette liste, appelée liste VALENSTEIN, comprend 43 mécanismes. Outre 9 mécanismes qui apparaissent dans la liste d'Anna FREUD, dix autres mécanismes y figurent, qui se retrouvent aussi dans d'autres listes, à savoir l'Altruisme, l'Ascétisme, le Déni (par exagération ou en fantaisie), le Déplacement, l'Identification (à l'objet aimé, à l'objet perdu, à l'agresseur, auto-punitive), l'Intellectualisme, le Passage à l'acte, la Rationalisation, le Retrait et la Somatisation. Vingt autres mécanismes sont spécifiques à la liste VALENSTEIN : Blocage, Complaisance (ou compliance), la Conduite contra-phobique, le Contrôle, le Contrôle par la pensée, la Dépersonnalisation, la Désexualisation, le Détachement, l'Evitement, la Limitation des fonctions du moi, la Mise en avant des affects, la Ritualisation, la Sexualisation, Faire le clown, Se moquer, Manger et boire, Recourir à la pensée magique, Se cramponner à l'objet, Se tourner vers l'esthétique, Siffler dans le noir, Tomber malade. Citer tous ces noms de mécanismes peut s'apparenter à un inventaire à la Prévert, mais derrière certains se cachent des exagérations de comportement, par ailleurs très banals.

- Celle de LAPLANCHE et PONTALIS, dans le Vocabulaire de la psychanalyse (1967)  est une sorte de panachage entre des mécanismes décrits par Anna FREUD, des défenses décrites par Mélanie KLEIN, ce qui est logique puisqu'il s'agit pour eux de simplement informer sur les mécanismes de défense usuellement recherchés par les psychanalystes. Nous pouvons y trouver donc les "défenses très primaires" décrites par Mélanie KLEIN, qui elle-même n'a pas établi de listes de ce genre : le clivage de l'objet, l'identification projective, le déni de la réalité psychique, le contrôle omnipotent de l'objet, etc. Sous le même nom peuvent se retrouver des mécanismes différents, ainsi le déni de réalité est un mécanisme différent du déni de la réalité psychique de Mélanie KLEIN, ce qui veut dire que lorsqu'un étudiant français trouve dans un article une formule à l'auteur non spécifié, il peut rencontrer des surprises (surtout s'il s'agit d'un article anglais!)... Heureusement ce fameux Vocabulaire de la psychanalyse constitue un guide très précis des différentes conceptions, par exemple de Sigmund FREUD, d'Anna FREUD, de Mélanie KLEIN ou de Jacques LACAN pour ne nommer que ceux-là.

- Celle de BERGERET, dans Abrégé de psychologie pathologique (1972) comprend 25 mécanismes de défense. Cette liste comprend donc l'Annulation, la Condensation, le Contre-Investissement, le Dédoublement des imagos, le Dédoublement du moi, la Dénégation, le Déni, le Déplacement, l'Evitement, la Forclusion, la Formation de compromis, la Formation réactionnelle, la Formation substitutive, la Formation des symptômes, l'Identification, l'Identification à l'agresseur, l'Identification projective, l'Introjection, l'Isolation, la Projection, le Refoulement, la Régression, le Renversement de la pulsion, le Retournement contre soi et la Sublimation. 

- Celle de l'Association Américaine de Psychiatrie, dans les DSM I à 5, apparaissent différents mécanismes de défense, qui changent d'un Manuel à l'autre (surtout entre I, II et III, IV). C'est dans le DSM-IV de 1994-1996 que se trouve l'échelle de fonctionnement défensif, qui abandonne toute référence aux travaux de la psychanalyse. Au 18 mécanismes figurant déjà dans le DSM III-R se rajoutent la sublimation et 13 autres mécanismes : Auto-affirmation, Altruisme, Anticipation, Auto-observation, Capacité de recours à autrui, Déni psychotique, Distorsion psychotique, Humour, Identification projective, Identification projective, Omnipotence, Plainte associant demande d'aide et rejet de cette aide, Projection délirante, Retrait apathique. Tous ces ajouts constituent surtout des mécanismes de niveau adaptatif élevé (c'est-à-dire des mécanismes de défense positifs, autant pour le patient que pour son entourage). 

- Celle résultant des travaux (1979-1995) de Robert PLUTCHIK est la plus élaborée car elle opère des regroupements entre différents mécanismes, avec des oppositions entre différents groupes de mécanismes. Basée sur l'étude des relations entre les mécanismes de défense, relations impliquant aussi bien des similitudes que des oppositions, la liste de PLUTCHIK se situe dans un cadre théorique nouveau, la théorie psychoévolutionniste, qui met en relation les défense du moi, les styles de coping et les troubles de la personnalité avec les émotions de base, conçues comme des processus psychobiologiques complexes. 

      A partir de ces différents travaux (bien différents...), les trois auteurs établissent eux-mêmes une liste de 68 mécanismes de défense, dont certains d'ailleurs, de leur propre avis n'en constituent pas vraiment (manger et boire, siffler dans le noir...). Sur ces 68 mécanismes, ils en détaillent 29.

 

                Mais au-delà de ces listes, ce sont des classifications de mécanismes en fonction de leur "gravité" qui s'avèrent plus intéressantes. 

      La plus connue est celle de G E VAILLANT qui regroupe les défenses en quatre catégories :

- défenses psychotiques (avec la projection délirante, la distorsion et le déni psychotique) ;

- défenses immatures, au nombre de 6 : projection, fantaisie schizoïde, hypocondrie, agression passive, activisme et dissociation (ou déni névrotique). Il n'y met pas le clivage, la dévalorisation, l'idéalisation ou l'identification projective.

- défenses névrotiques ou intermédiaires comme le déplacement, l'isolation de l'affect, le refoulement et la formation réactionnelle ;

- défenses matures comme l'altruisme, la sublimation, la répression (ou mise à l'écart), l'anticipation et l'humour.

      Une autre classification se rapproche de celle proposée par G E VAILLANT, dans le DSM-IV où sont décrits 7 niveaux de fonctionnement défensif :

- niveau adaptatif élevé qui regroupe par exemple 8 défenses : anticipation, capacité de recours à autrui (affiliation), altruisme, humour, auto-affirmation, auto-observation, sublimation et répression, qui permettent aux facteurs de stress, accroissent la gratification, autorisent la perception consciente des sentiments, des idées et des conséquences, assurent le meilleur équilibre possible entre les différentes motivations conflictuelles ;

- niveau des inhibitions mentales (ou de la formation de compromis). Les 7 défenses données comme exemple - le déplacement, la dissociation, l'intellectualisation, l'isolation de l'affect, la formation réactionnelle, le refoulement et l'annulation rétroactive - maintiennent en dehors de la conscience les idées, les sentiments, les désirs ou les peurs susceptibles de représenter une menace potentielle ;

- niveau de la distorsion mineure de l'image, regroupant des défenses comme la dépréciation, l'idéalisation et l'omnipotence qui opèrent, afin de réguler l'estime de soi, des distorsions mineurs de l'image de soi ou des autres ;

- niveau de désaveu comme pour le déni, la projection et la rationalisation, qui maintiennent en dehors de la conscience des facteurs de stress, des plsions, des idées, des affects ou des sentiments de responsabilité déplaisants ou inacceptables, tous étant (ou non) attribués de manière erronée à des causes externes ;

- niveau de la distorsion majeure de l'image comme avec la rêverie autistique, l'identification projective et le clivage de l'image de soi ou des autres, qui produisent une distorsion majeure ou une attribution erronée de l'image de soi ou des autres ;

- niveau de l'agir, comme pour l'activisme, le retrait apathique, la plainte associant demande d'aide et rejet de cette aide et l'agression passive, qui engendrent un fonctionnement défensif qui se caractérise par l'utilisation, en présence de facteurs de stress internes ou externes, de l'action ou du retrait ;

- niveau de la dysrégulation défensive, comme pour la projection délirante, le déni psychotique et la distorsion psychotique, qui témoignent d'un échec de la régulation défensive des réactions du sujet aux facteurs de stress, ce qui entraîne une rupture marquée par rapport à la réalité objective.

         La classification de John Christopher PERRY (1990), à connotation psychopathologique plus marquée, comporte elle aussi 7 classes,  :

- défenses action (comme l'agression passive) ;

- défenses bordeline ou limite (comme le clivage) ;

- défenses désaveu (comme le déni) ;

- défenses narcissiques (comme l'omnipotence) ;

- autres défense névrotiques (comme le refoulement) ;

- défenses obsessionnelles (comme l'annulation rétroactive) ;

- défense matures (comme la sublimation).

         La classification de Adriaan VERWOERDT de 1972 comprend 3 classes de mécanismes de défense définies, notamment, par la manière dont elles négocient avec les menaces: 

- première classe qui se caractérise par un retrait face à la menace, comme pour la régression révélée par l'hypocondrie ;

- deuxième classe qui réunit des mécanismes qui tentent d'exclure la menace de la conscience, comme le déni, la répression (ou mise à l'écart), la rationalisation, la projection et l'introjection ;

- troisième classe constituée des macanismes où l'on tente de dominer, de maitriser les menaces, comme l'intellectualisation, l'isolation, le recours aux conduites contra-phobiques ou à  la sublimation.

 

          D'autres classifications existent, celles-ci étant les plus couramment exposées, mais en fait, et les polémiques à l'égard de la présentation du DSM-IV l'indiquent, elles ne sont éclairantes que dans le cadre de leur apparition et de leur devenir dans la vie courante. En fin de compte, les tentatives de systématisation - et celle du DSM-IV en est la plus forte et la plus insistante, donc finalement la plus suspecte - se heurtent au caractère extrêmement évolutif des affections psychiques, tant dans leur degré de gravité que dans leur fréquence d'apparition. Déjà, les travaux d'Anna FREUD permettent de comprendre, notamment parce qu'elle expose avec grands détails les aspects concrets des mécanismes de défense, plusieurs choses :

- la chronologie de l'apparition des défenses est difficile à établir ;

- les mécanismes de défense ne peuvent apparaître avant que certaines conditions soient remplies ou "avant que les conditions préliminaires de travail" de ces mécanismes "existent". Concrètement dans le cas du refoulement par exemple, il faut que l'enfant ait achevé une différenciation entre le moi et la ça. Pour qu'il puisse travailler, le refoulement a besoin d'une structuration de la personnalité. (Joseph SANDLER)

- la présence de certains mécanismes de défense serait normale à certains âges et dangereuse (voire pathologique) avant ou après ;

- une défense peut évoluer au cours de la vie et, dans certains cas, il existerait une véritable séquence développementale. Une telle séquence dénommée aussi par développement ou ligne de développement est évoquées à propos du déni par Anna FREUD.

 

           Pour aller plus loin, dans la réalité clinique, afin d'identifier et traiter des affections psychiques résultants de certains mécanismes de défense, il faut disposer de véritables instruments d'évaluation. Or ces instruments s'avèrent multiples et dispersés et les diagnostics apportés sur les patients peuvent varier considérablement. Et encore plus les thérapeutiques proposées... Ce qui importe dans ces classifications des mécanismes de défense, c'est bien sûr leur utilisation clinique.  

   Le point de départ est l'analyse de défense. Si pour Sigmund FREUD, la libre association des idées est la principale technique, pour Anna FREUD, il importe d'être plus actif pour que s'opère la remontée à l'état conscient des défenses du patient. Son cheminement technique va de l'analyse de la défense à l'étude de sa résistance dans le transfert pour arriver à l'analyse de l'anxiété et de ses origines. Le pronostic est plus favorable lorsque la défense a comme motif la crainte du surmoi. Comme le conflit, dans ce cas, est intérieur, il peut être liquidé plus facilement, notamment lorsque le surmoi devient plus accessible à la raison grâce, par exemple, à la connaissance des indications sur lesquelles il est bâti. la peur que provoque le surmoi est alors diminuée et le moi n'a plus besoin d'utiliser d'autres procédés défensifs susceptibles d'engendrer des manifestations pathologiques. Ce type d'intervention se heurte à de graves difficultés dans certains états pathologiques où le patient lutte par peur de la puissance de ses pulsions. Lorsque l'analyste rend conscientes et, donc, inopérantes les défenses du patient, ramenant au niveau conscient les activités inconscientes du moi, l'analyse affaiblit davantage le moi et favorise le processus pathologique. C'est dire combien l'intervention du thérapeute est délicate lorsqu'il s'agit de s'attaquer directement à l'expression des mécanismes de défense, en l'absence de diagnostic certain, et c'est toute la raison de ces multiples recherches pour le développement de bonnes thérapeutiques... G E VAILLANT étudie précisément beaucoup la gestion des défenses au cours des psychothérapies, qui demandent de la patience et du temps. Ce qui ne peut pas passer évidemment par une séquence simple diagnostic relativement rapide-médicaments neurotropes ou psychotropes qui semble être l'objectif recherché par le DMS-IV par exemple... 

 

       Les trois auteurs de Les mécanismes de défense semblent pourtant favorables à ce que l'on se rapproche d'une telle séquence, lorsqu'ils considèrent comme négatives "la réticence (voire la résistance) de certains psychanalystes à l'idée d'un diagnostic ainsi que leur rejet de toute sémiologie - assimilée à une ingérence comportementaliste-psychiatrique stérile (...)".

Ils leur recommandent la lecture de deux ouvrages, Psycho-analytic Diagnosis, understanding Personnality Structure in the Clinical process de Mc WILLIAMS et Psychodynamic Psychiatry in Clinical Practice, the DMS-IV Edition (en attendant la version V, préparée dès 2010 et prévue à la publication pour 2013), de Glen Owens GABBARD.

Même si leurs intentions sont honorables et partent d'une préoccupation que l'on peut partager, la valeur scientifique de ces études est fortement contestée en Europe et aux Etats-Unis. L'orientation prétendument "athéorique" du guide, ce qui en soi est relativement suspect, provoque une véritable tempête malgré l'intention bonne de tenter de constituer un langage commun chez les cliniciens. Le problème provient sans doute des limites mêmes de l'utilisation d'un tel guide, purement descriptif, qui n'aide pas beaucoup en fait dans l'établissement des diagnostics concrets. Le caractère large d'ailleurs de certains mécanismes de défense décrits pose question et laisse ouverte la porte à toutes les manipulations comportementales, ce qui est particulièrement sensible dans le cas de personnes que certains thérapeutes pensent être atteintes de déviance sexuelle. La tempête n'a d'ailleurs pas seulement un caractère de querelle ou de controverse scientifique ; des enquêtes tendent à prouver des conflits d'intérêts entre les membres du comité d'expert et les firmes pharmaceutiques qui auraient peut-être eu un peu trop tendance à rechercher à tout prix des applications thérapeutiques à certaines de leurs trouvailles bio-chimiques. Depuis une dizaine d'années d'ailleurs, la prise de conscience croissante de l'importance de la transparence dans les publications biomédicales se reflète par le nombre croissant de revues médicales qui ont adopté des politiques éditoriales de divulgation de conflits d'intérêt financier et par le soutien recueilli par ces politiques au sein des associations professionnelles Ce mouvement général dans les pays occidentaux pourrait avoir des résultats très directs sur les études psychiatriques, et singulièrement celles portant sur les mécanismes de défense.

 

      Ces trois auteurs ont bien conscience d'ailleurs de certaines dérives sur la terminologie employée dans les publications. Ils tiennent à ce que la différence soit bien établie entre défense et symptôme. Ils signalent que G E VAILLANT écrit en 1993 dans the Wisdom of the Ego (Cambridge, Harward University Press) qu'il faut toujours se demander  : "quand une défense est-elle symptôme et quand est-elle adaptative?". Une des meilleures façons d'éviter tout diagnostic imprudent est d'adopter progressivement une approche intégrative des processus psychologiques d'adaptation. Chose qui ne s'est faite, comme ils le présentent, que pour d'autres mécanismes de défense que ceux cités auparavant , des formes socialisées des défenses internes (Laurent MUCCHIELLI), des défenses transpersonnelles qui permettent au moi de se protéger en manipulant ses relations avec le monde, des mécanismes de défense groupale (Didier ANZIEU, René KAES).

Dans cette perspective, Daniel LAGACHE (1903-1972) considère que le concept de défense est insuffisant pour expliquer le changement dans la cure psychanalytique et considère comme absolument nécessaire l'introduction du concept de dégagement (Fascination de la conscience par le moi, 1957 ; La psychanalyse et la structure de la personnalité, 1961 ; La conception de l'homme dans l'expérience psychanalytique, 1962). Il décrit les éléments caractéristiques du dégagement de la manière suivante :

- la reconnaissance, considérée comme essentielle, par le sujet de ses désirs et défenses fantasmatiques ;

- le rôle important que joue la conscience - le moi conscient - rôle, qui sans être exclusif, est déterminant ;

- la levée de la défense, en tant que préalable du dégagement. Les opérations de dégagement supposent le désinvestissement de la contre-pulsion défensive, son ajournement et, en contrepartie, le surinvestissement de certaines pensées, lequel fait appel à l'attention et à la réflexion.

Daniel LAGACHE précise, aussi, qu'en termes psychologiques, les mécanismes de dégagement font appel à l'intelligence, dans le sens où nous la définissons comme l'ajustement aus situations nouvelles. Il décrit ses différents modes de réalisation (familiarisation du sujet avec la situation traumatique, la prévision qui permet au sujet de se dégager, le remplacement). A la suite d'Otto FENICHEL (1897-1946) qui considère la sublimation comme une défense réussie, D LAGACHE propose de considérer la sublimation comme un mécanisme de dégagement.

Dans la même perspective, les études de Richard S LAZARUS (1922-2002) sur le stress psychologique et le coping peuvent être prometteuses. Le coping est l'ensemble des efforts cognitifs et comportementaux destinés à maîtriser, réduire ou tolérer les exigences internes ou externes qui menacent ou dépassent les ressources d'un individu. 

Karl Augustus MENNINGER (1893-1990), dans un article de 1954, aborde les mécanismes de défense dans une perspective large, celle des processus adaptatifs et d'une hiérarchisation des dispositifs de régulation. Idée reprise par  Bartold Bierens de HAAN, auteur d'un Dictionnaire critique de psychiatrie, en 1969, quand il élabore un modèle du fonctionnement adaptatif qui comprend différentes dimensions de base au nombre de dix, s'exprimant chacune sous forme de coping, de défense, de fragmentation : ceux-ci constituant les trois types de processus ou de mécanismes du moi. L'idée d'une mise en relation systématique des différents mécanismes du moi apparaît aussi chez Laurent MUCCHIELLI, chez Serban IONESCU et chez Robert PLUTCHIK. 

          En conclusion, Serban IONESCU, Marie-Madeleine JACQUET et Calude LHOTE écrivent, sans doute avec un certain optimisme, "qu'après une période de mise en évidence et de description des différents mécanismes psychologiques d'adaptation, les chercheurs et les praticiens s'orientent vers l'étude des relations entre ces différents mécanismes. Une approche intégrative pourrait déboucher sur une nouvelle théorie de l'adaptation permettant une vision plus globale du fonctionnement psychique. La diversité de ces mécanismes rend, cependant, indispensable - tout comme dans le cas d'une approche intégrative en psychopathologie - une réflexion épistémologique sur ce thème."

 

Serban IONESCU, Marie-Madeleine JACQUET et Claude LHOTE, Les mécanismes de défense, Théorie et Clinique, Natan Université, collection Psychologie Fac, 2003.

Sur la polémique à propos des DSM, on peut consulter les sites Internet  http://pharmacritique.20 minutes-blogs.fr, http://arturmary.wordpress.com et http://prescrire.org, le Manuel de psychiatrie, Masson, 2006, notamment l'article de Henri EY et l'étude de James Philipps "On DSM-5 Grief and Depression : When Science and Terminology Get Confused, dans Psychiatric Times, 15/09/2010, ainsi d'ailleurs que d'autres articles dans cette même revue ; Jean THUILLIER, La folie, Histoire et Dictionnaire, Robert Laffont, collection Bouquins, 2007.

A noter que cet article sera complété par la suite. 

 

 

                                                                                            PSYCHUS

Par GIL - Publié dans : PSYCHANALYSE
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