LE CONFLIT

            L'hospitalité, l'aide et l'assistance se pratiquent généralement jusqu'au Moyen-Age islamique et chrétien, et dans d'autres aires de civilisation, surtout sous forme privée et fait partie des obligations familiales, à l'exception de lieux publics comme certains temples grecs ou les infirmeries militaires, notamment sous l'Empire Romain. Les structures publiques spécialisées, en Occident (car pour certaines civilisations asiatiques, l'histoire se présente différemment), se multiplient avec le Christianisme d'État, et demeurent pendant tout une vaste période, jusqu'à l'orée des XVII-XVIIIe siècle, des lieux d'exercice d'hospitalité spirituelle plus que des centres de soins. L'hôtel-Dieu ou Maison-Dieu accueille indifféremment les pauvres malades, les vieillards et les infirmes, les enfants abandonnés et les vagabonds. On le trouve, avec des dimensions très variables, dans presque tous les villages et villes de France par exemple.

De la charité à la "bienfaisance"...

C'est par la pratique des médecins sassanides, officiant dans des lieux réellement consacrés aux soins médicaux, apprise lors des croisades notamment, que se diffuse lentement l'idée de séparer les malades des biens portants, d'autant plus que lors des épidémies, le système en vigueur en Occident se révèle très inefficace. De nombreux établissements sur le pourtour de la Méditerranée, surtout dans la partie orientale, se fondent sous l'influence des structures d'accueil existant dans le monde hébraïque et dans le monde musulman.  A l'organe de charité chrétienne fait place progressivement l'oeuvre de bienfaisance, l'hôpital-charité se mettant à accueillir également tous les mendiants et tous les exclus.

A la fois lieux de concentration d'une population turbulente et occasion d'enrichissement abusif de la part des responsables des institutions religieuses en charge, ces hospices deviennent aux yeux du pouvoir royal montant un problème politique. Une solution administrative et répressive se met en place pour contenir la masse grandissante des pauvres et des gueux, les membres des compagnies religieuses spécialisées (comme la compagnie du Saint-Sacrement) y faisant régner un ordre moral... et parfois lucratif (travail des pauvres). Ces lieux peuvent faire partie d'un système concentrationnaire - toute proportion gardée en regard de notre époque - et les passages obligés et accueillants de toute sorte de trafic, notamment d'enfants. Ils continuent tout au long des siècles d'être des lieux de concentration des malades, parfois comme foyers persistants de maladies contagieuses. 

Tris et spécialisations des établissements...

    C'est seulement au XVIIIe siècle, par le filtrage accru des entrées (en y faisant entrer prioritairement les malades), la mise en tutelle par l'État, la médicalisation croissante des services offerts, que l'hôpital apparaît de plus en plus comme centre de soins. Ceci se fait dans des conflits qui s'imbriquent, entre pouvoirs ecclésiastiques et pouvoirs laïcs (notamment sous la Révolution Française) et entre personnels religieux et personnels médicaux. 

S'opère une division entre différents types d'hôpitaux, suivant leur direction confessionnelle ou non, suivant les priorités médicales (distinction de plus en plus grande entre traitements des malades somatiques et traitements des malades mentaux). 

Tout le XIXe siècle est parcouru par la fondation d'institutions spécialisées (de l'hôpital à la prison) afin de "traiter" à la fois la question sociale et la question médicale. L'hôpital- clinique, jusque dans les années 1940, prend définitivement la place de l'hôpital hospice. La fonction soignante devient progressivement prédominante avec la naissance de la médecine clinique. Domine le paradigme anatomo-clinique où la médecine repose sur le triptyque Études approfondies du corps humain/Expériences de traitements/Guérir la pathologie. 

L'hôpital devient un lieu de soins, et suivant les pays, évolue plus ou moins rapidement vers la même forme, du lieu de traitement et de recherche médicales. il devient souvent le centre du système de santé, à tel point que l'on parle parfois d'hospitalo-centrisme, avec une explosion à la fois du personnel hospitalier et de la population accueillie. 

Sociologie et médecine

       Les premiers travaux sociologiques sur la médecine et la santé se déroulent en milieu hospitalier et souvent en milieu hospitalier pour malades mentaux. Surtout au lendemain de la Seconde Guerre Mondiale dans le contexte général d'un essor hospitalier sans précédent.

Aux États-Unis, ils sont principalement d'inspiration fonctionnaliste et s'intéressent, à partir des années 1950, aux fonctions générale de l'hôpital. Avec les recherches interactionnistes se développement ensuite des travaux plus empiriques réalisés sous l'influence de Everett Cherrington HUGHES (1897-1983), par Erving GOFFMAN (1922-1982) et Anselm Leonard STRAUSS (1916-1996). 

En France, ces études débutent seulement au début des années 1970.

              Ces travaux qui portent sur l'hôpital général mais très fréquemment sur l'hôpital psychiatrique s'effectuent sur trois thèmes centraux :

- celui de la fonction thérapeutique de l'hôpital ;

- celui de l'hôpital comme organisation ;

- celui de lieu de production du travail médical.

            Sur la fonction thérapeutique de l'hôpital, le modèle théorique fonctionnaliste, dominant après la Seconde guerre mondiale dans tous les domaines de la sociologie aux États-Unis, analyse chaque institution à partir des fonctions sociales qu'il remplit. Ce sont d'abord les plus grosses structures sociales, institutions dotées de grands bâtiments et concentrant en des lieux précis un grand nombre d'hommes et d'activités qui retiennent l'attention des sociologues : pour le monde médical, ce sont les structures hospitalières qui permettent de dresser certains modèles de fonctionnement, et surtout des structures psychiatriques.

     Dans les années 1950, période du plus grand développement des structures hospitalières, Talcott Edger PARSONS (1902-1979) et Renée FOX (née en 1928) émettent l'hypothèse qu'avec le développement de la médecine moderne et de la spécialisation des tâches dans les sociétés industrialisées, le soin des malades va, pour l'essentiel, sortir du cadre familial pour s'effectuer à l'hôpital (hypothèse pas toujours fondée dans n'importe quelle zones d'ailleurs... ).

Le premier, PARSONS, définit les attentes très fortes (The Mental Hospital as a type of organisation, dans The patient and the mental hospital, sous la direction de M Greenblatt, D Levinson et R Williams, Free Press, Chicago, 1957) envers cette institution qui existe dans la société. On attend d'abord que les hôpitaux fournissent une thérapie, mais également qu'ils mettent sous bonne garde des patients dangereux pour eux-mêmes et pour les autres. Ils doivent contribuer également à resocialiser les patients afin qu'ils puissent un jour retourner au sein de la société et remplir leurs rôles sociaux. Il s'agit d'organismes de soins et de contrôle social. Cette réflexion s'inscrit dans celle, plus générale, d'idées autour des notions de "milieu thérapeutique" aux États-Unis et de "communauté thérapeutique" en Grande Bretagne. Elles s'inscrivent elles-mêmes dans une longue tradition qui remonte au psychiatre français Philippe PINEL (1745-1826) qui prône à l'époque de la Révolution Française les vertus du "traitement moral". Dans les années 1950 toujours, la réflexion tente de définir ce qu'est la véritable fonction thérapeutique au sein des institutions psychiatrique et beaucoup prennent conscience du fait que l'hospitalisation a souvent un impact néfaste sur le malade, ce qui provoque la naissance d'un mouvement de réforme de ces institutions (Voir les travaux par exemple de Robert CASTEL, L'Ordre psychiatrique, l'âge d'or de l'aliénisme, Editions de Minuit, 1976). Le psychiatre Aldred STANTON et le sociologue Morris SCHWARTZ suggèrent que certaines manifestations pathologiques sont le produit direct des désordres repérables dans l'environnement social hospitalier : désaccords entre les divers membres de l'équipe hospitalière, mus par des considérations contradictoire au niveau thérapeutique et par des plans de carrières qui se contredisent. Ils pointent la dépendance de l'état des malades par rapport aux conflits de ce milieu social particulier. Ces auteurs font partie de tout un mouvement d'idées selon lequel il faut remplacer la structure répressive de l'hôpital psychiatrique par celle d'un "hôpital ouvert".

Les travaux d'Erving GOFFMAN vont toutefois plus loin : ils mettent en cause la réalité d'une fonction thérapeutique dans ce genre d'hôpital, sorte d'asile, d'institution totalitaire, à impact destructeur sur la vie des personnes internées. Il se place délibérément du point de vue du reclus, lequel résiste à l'emprise de l'institution. Une véritable vie clandestine existe dans les hôpitaux psychiatriques. Un des points centraux de l'analyse est de montrer comment le malade élabore des mécanismes d'adaptation secondaire qui préviennent l'aliénation totale de son moi. C'est en mettant en question le caractère médical de cette institution qu'Erving GOFFMAN le mieux sa fonction sociale (Philippe ADAM et Claudine HERZLICH)

  Ces travaux ne doivent pas laisser croire que seul l'hôpital psychiatrique assure une mission de contrôle social. L'hôpital général est également une institution qui canalise la déviance, mais à un niveau différent : la maladie mentale pour le premier, la maladie somatique pour le second. 

   La médecine clinique ne cesse jamais d'être concurrencée par la médecine expérimentale, comme le montre l'entreprise de PASTEUR. Pourtant, cette médecine clinique, qui résiste avant d'y foncer, aux découvertes issues de la physique, de la chimie et de la biologie, sclérose progressivement l'ensemble du système hospitalier, bien plus armé que l'ensemble du corps médical disséminé sur les territoires pour résister à des innovations, et ce jusqu'aux années qui suivent la Seconde guerre mondiale. Il s'agit d'un système auto-entretenu, fermé aux médecins qui font de la recherche fondamentale, par différents mécanismes de contrôle, de règlement des concours et de pressions informelles (F STEUDLER, L(Hôpital en observation, Armand Colin, 1974).  

Pendant la première moitié du XXe siècle, la médecine française perd progressivement son prestige au profit des pays germaniques, puis des États-Unis où les facultés de médecine subissent une réforme brutale au début du siècle (H. JAMOUS, Sociologie de la décision, CNRS, 1969). La Fondation Rockefeller, puissance financière très active dans le domaine de la santé, inquiète de l'indigence de la médecine américaine, confie à Simon FLEXNER (1863-1946), une étude sur la formation médicale. Il propose, entre autres, d'introduire le "plein temps" hospitalier et l'introduction de la recherche . La réforme Flexner inspire ensuite, le professeur Robert DEBRÉ (1882-1978) pour réformer la médecine française (loi de 1958). Sont créés alors les Centres Hospitaliers Universitaires (CHU) pour une triple mission de soins, d'enseignement et de recherche. Cette réforme bouleverse tout le circuit de formation des médecins. Des sociologues étudient par la suite les raisons de la réussite des réformes Flexner et Debré, réformes pourtant imposées au système de santé. Une première explication privilégie la thèse conjoncturelle : pour la France, des événements politiques majeurs. Une deuxième explication s'inspire de la sociologie de Michel CROZIER sur la bureaucratie. Une réforme qui s'applique à un système où nombre d'acteurs sont conscients de ses impasses a de bonne chance d'être acceptée, sous une forme autoritaire, radicale et globale. Une troisième explication est préférée par H JAMOUS : ce sont des jeunes médecins qui prennent conscience à la Libération du développement des sciences fondamentales, et qui, contestant les valeurs libérales de la médecine, canalisent les tendances contestataires et réformistes de différentes catégories de médecin, certains d'origine modeste voulant briser les "féodalités hospitalo-universitaires". N'oublions pas également non plus que l'introduction du plein-temps s'accompagne d'avantages considérables pour les praticiens en France comme aux Etats-Unis.

     En France, avec la réforme hospitalière de 1958 qui ouvre l'hôpital à tous devrait faire disparaître l'opposition entre une médecine privée réservée aux "riches" et une médecine publique d'assistance délivrée aux "pauvres". Pourtant, de nouvelles inégalités se produisent. Par exemple, des enquêtes montrent comment la spécialisation du service, la sélectivité du recrutement des malades et le positionnement du corps médical au sein de l'hôpital structurent la prise en charge des malades. Les professionnels des hôpitaux ont tendance à catégoriser ces derniers entre malades de l'hôpital et malades du médecin, les premiers n'ayant pas de statut social valorisé, porteurs de pathologies stigmatisées, les seconds, au statut social plus valorisé, aux maladies plus "intéressantes", et souvent aux moyens financiers plus importants. Certains sociologues (A CHAUVENET par exemple, dans Médecines au choix, médecine de classes, PUF, 1978) s'interrogent sur la question de savoir si l'ordre médical est producteur, dans le champ de la santé, d'inégalités sociales. La "médecine industrielle" qui se développe avec l'utilisation croissante des sciences biologiques et des techniques engendre une logique de spécialisation qui génère peu à peu une hiérarchisation au sein même de la médecine. A cette hiérarchisation interne de la discipline correspond une hiérarchisation des services des professionnels et un recrutement social inégal des malades. Il existerait des filières médicales distinctes, empruntables par les patients suivant le niveau de leurs revenues, une filière de prestige à haut technicité pratiquée dans les services très spécialisés des CHU, une filière de masse, d'une médecine pratiquée dans les services semi-spécialisés des CHU, dans les centres hospitaliers et les cliniques et même une filière d'abandon médical qui se pratique dans les services de médecine générale des centres hospitaliers, dans les hospices , les hôpitaux psychiatriques et les hôpitaux ruraux, destinée aux catégories de populations à l'espérance de vie sérieusement compromise... De nos jours, l'hôpital apparaît comme une institution singulièrement engorgée et cible principale des réductions d'effectifs dans le monde médical, renforçant la sélection des malades (voir par exemple N DODIER et A CAMUS, L'hospitalité de l'hôpital, l'accueil et le tri des malades aux urgences médicales, Communications n°65, 1997). De plus, des tensions entre les exigences de l'hospitalité, les impératifs de la gestion collective et la dynamique de la recherche biomédicale s'accentuent (PENEFF, L'hôpital en urgence, A-M Métaillé, 1992). (Danièle CARRICABURU et Marie MÉNORET).

La bureaucratie dans le système de santé....

        Sur l'hôpital comme organisation, de nombreux auteurs utilisent d'abord le modèle de Max WEBER d'analyse de la bureaucratie (Économie et société, Plon, 1965). Hiérarchisation de pouvoir allant de la base au sommet, primauté des règles impersonnelles et orientation de la structure en fonctions de certains buts spécifiques prédéfinis sont les principales idées utilisées, mais largement reformulées. Les travaux sociologiques mettent l'accent sur l'existence de deux "lignes d'autorité" au sein de l'hôpital (H L SMITH, "Two Lines of Authority : the Hospital Dilemna" dans E Gartly Jaco, Patients, Physicians and Illness, New York, 1958). la première, de type bureaucratique, est représentée par l'administration hospitalière, la seconde, de type charismatique/traditionnelle, est représentée par les médecins.

Au niveau micro-social, à cette dualité d'autorité se mêle les modalités d'action de chaque intervenant. Dans les équipes, tous les membres exercent une part de jugement ; un certain degré de concertation sur les actions à mener existe souvent. A partir de ces observations, Anselm STRAUSS (1916-1996) (L'hôpital et son ordre négocié, dans La Trame de la négociation : sociologie qualitative et interactionnismes, textes réunis par I. Baszanger, L'Harmattan, 1992) propose un modèle d'ordre négocié. 

Sur le plan macro-social, l'opposition entre le charisme du médecin et la routine bureaucratique s'observe avec l'inclusion d'une multiplicité d'acteurs : ses divers types de clientèle, les représentants des pouvoirs locaux et ceux de l'État... Tous ces acteurs de l'hôpital agissent bien au-delà de l'institution hospitalière elle-même et se retrouvent souvent dans la gestion de l'ensemble du système de santé comme dans les relations entre professionnels et organisations de patients, avec une complexité croissante dans le temps, avec des logiques qui se côtoient ou s'affrontent. Constamment les préoccupations de santé publique se confrontent à des préoccupations administratives et financières, une myriade d'experts présentant régulièrement des propositions de réformes allant dans un sens ou dans un autre. Se superposent à des considérations propres au domaine de la santé, des considérations plus étendues opposant, sur des questions de conditions de travail ou de rémunérations les personnels les plus divers aux directions des hôpitaux. Au point que des sociologues comme Françoise GONNET (L'hôpital en question(s). Un diagnostice pour améliorer les relations de travail, Éditions Lamarre, 1992) estiment que le modèle hospitalier est en crise profonde. (Philippe ADAM et Claudine HERZLICH)

     Aux États-Unis, l'organisation hospitalière fait l'objet de nombreuses recherches influencées par l'"École des relations humaines", animée par Georges Elton MAYO (1880-1949) et fondée sur la psycho-sociologie industrielle. La nature du pouvoir et de l'autorité, les prises de décision, les attitudes face au changement, les divers jeux d'alliance et de conflit sont vus à travers cette psycho-sociologie, dans une institution confrontée à la technicisation de la médecine. Cette approche se conjugue avec l'approche strictement sociologique de l'hôpital comme phénomène bureaucratique (Max WEBER). Les deux lignes d'autorité, étudiées entre autres par H SMITH et Eliot FREIDSON, font l'objet de nombreuses études comparatives entre hôpitaux de même région ou de régions différentes. Jusqu'à la fin des années 1970, l'hôpital est en général analysé grâce au modèle organisationnel de la bureaucratie professionnelle caractérisé par l'affirmation d'un corps médical autonome par rapport à la gestion administrative et financière de l'établissement, comme Henry MINTZBERG (né en 1939) le fait (Structure et dynamique des organisations, Les Éditions d'Organisation, 1982).

Mais passée la période de prospérité économique close par le choc pétrolier de 1974, ce modèle s'avère insuffisant pour comprendre les évolutions : les établissements font face à des restrictions financières qui bouleversent non seulement leurs plans de développement et leur projets de recherche, mais également brouillent les hiérarchies et donnent une importance de plus en plus grande aux gestionnaires au détriment du corps médical. Des sociologues comme Georg  Herbert MEAD (1863-1931) se demandent bien avant cela comment cette institution de plus en plus complexe parvient à maintenir un minimum d'ordre. il existe une véritable division au sein du monde hospitalier : il n'existe qu'une petite partie de l'activité qui est régie par des règles et personne ne connait l'ensemble des règles en vigueur, bien que certaines soient rappelées régulièrement par l'administration, parfois à vide, car dans les faits, elles sont remplacées, discutées, transformées par les personnels concernés. Bien que l'ensemble garde une relative permanence, qui aboutit finalement à ce que les patients soient accueillis et soignés, les négociations quotidiennes touchent une multitude de détails qui influent seulement sur les modalités de l'accueil et des soins, lesquels bien entendus peuvent se dégrader ou s'améliorer au fil de ces négociations... (STRAUSS, J. A. ROTH, B. DEVINE....). Nous pouvons deviner combien les restrictions financières peuvent peser sur ces négociations...

En France, l'analyse de l'hôpital donne lieu à des travaux directement inspirés de l'analyse stratégique, développée par M. CROZIER, E. FREIDBERG dans les années 1960 et 1970. Des études comme celle de Mariane BINST (Du mandarin au manager hospitalier, 1990) mettent en évidence les changements intervenu dans cette bureaucratie.

 Les travaux qui sortent du grand hôpital, qui s'intéressent aux "petits hôpitaux", aux hôpitaux généraux restent relativement rares, alors qu'ils représentent bien plus de la moitié du parc hospitalier public.Ce genre d'hôpital est étudié toutefois sous l'angle organisationnel, au travers des relations entre groupes professionnels, des tensions et des dysfonctionnements (GEORGOPOULOS et MANN, 1962 ; C. PERROW, et surtout dans l'ouvrage collectif édité par E. FREIDSON en 1963, The Hospital in the Modern Société, puis ENGEL, MOISDON et TONNEAU, 1990 "Contrainte affichée ou contrainte réelle? Analyse de la régulation du système hospitalier, dans Sciences sociales et santé, n°8,2, 1990). 

Réseaux de santé....

      Depuis quelques années, on assiste à la convergence de deux phénomènes récents, l'un théorique et interne à la sociologie, l'autre organisationnel dans le domaine de la santé. Cette convergence incite à approfondir ces nouveaux dispositifs mis en place à l'initiative le plus souvent de l'hôpital. Pour le premier, la notion de réseau est présentée par A DEGENNE et M FORSÉ (Les Réseaux sociaux, Armand Colin, 1994, réédité en 2004) : elle cherche à rendre compte des relations qui unissent des acteurs individuels et collectifs, qui, dans le cas des réseaux sociotechniques peuvent être non-humains. La notion de réseau renouvelle la sociologie des organisations et l'analyse stratégique. Pour le second, certains remarquent la montée en puissance de nouveaux dispositifs d'intervention regroupés sous le nom générique de "réseau". A un modèle vertical, il s'agit d'opposer un mode de travail transversal, susceptible de mobiliser les acteurs potentiels, de pallier les cloisonnements institutionnels et d'inventer des modalités d'intervention plus "souples" (E. JACOB, Les réseaux ville-hôpital : instruments de recomposition du système de prise en charge ou outils de requalification professionnelle? dans Prévenir, Ville et Santé, n°2,32, 1997) (Danièle CARRICABURU et Marie MÉNORET)

Une vision élargie de la production de santé...

         Sur l'hôpital comme lieu de production de santé, des travaux vont au-delà de la relation malade-médecin ou de l'organisation hôpital.

L'analyse a un triple intérêt :

- le travail de soins a pour spécificité de ne pas s'effectuer sur un matériau inerte mais sur des êtres humains ;

- il prend des formes extrêmement variées, plus ou moins valorisée selon que les tâches sont réalisées par les médecins, les aides-soignantes ou les agents hospitaliers ;

- le travail proprement médical dans ses aspects les plus techniques et innovateurs est fréquemment marqué par un haut niveau d'incertitude et un caractère problématique.

       E. HUGHES (Social Role and the Division of Labor, The Sociological Eye, Selected Papers, Transaction Books, 1971, réédité en 1984) propose de distinguer dans l'ensemble des travaux qu'exige la vie social, une catégorie particulière qu'il nomme le "sale boulot", travaux ayant pour objet des aspects de la vie domestique (vider les poubelles...) ou des soins du corps dans leurs aspects déplaisants. Il s'oppose au "travail respectable" valorisé dans la société. L'hôpital est un lieu où cette division particulière du travail est particulièrement pertinente : à côté des professionnels qui expérimentent de nouveaux traitements ou qui manipulent des techniques de pointe, d'autres agents, considérés comme sans compétences professionnelles font la toilette des malades. Cette division du travail est aussi une "division morale du travail", les tâches les moins nobles s'effectuant par des employés "très" subalternes... Jean PENEFF présente une description de ce travail (L'hôpital en urgence, 1992), caractérisé par une contrainte forte : l'alternance entre la routine et les situations d'urgence, avec les changements de rythme incessants qu'elle impose aux travailleurs non médecins et médecins. Il montre la permanence des dimensions d'assistance dans l'histoire de l'hôpital.

     L'activité de soins qui se déploie dans le temps autour du malade et sur sa personne est désignée par le sociologue américain A. STRAUSS et son équipe par la notion de "travail sur la trajectoire du malade", qui fait non seulement référence à l'évolution sur le plan physiologique de la maladie de tel patient mais aussi à toute l'organisation du travail déployée pour suivre ce cours, ainsi qu'au retentissement que ce travail et son organisation ne manquent pas d'avoir sur tous ceux qui s'y trouvent impliqués. Les observateurs n'ont pas toujours su voir que les malades ne font pas que réagir au traitement, mais qu'ils peuvent, eux aussi, sous diverses formes, participer effectivement au travail médical : pour assurer leur propre confort, pour contrôler le fonctionnement des appareils, pour repérer les erreurs des équipes soignantes. 

     Dans une perspective différente de celle de A. STRAUSS, la sociologue Renée FOX met l'accent sur le rôle actif du patient. L'objet central de ses recherches sur plusieurs décennies est constitué par l'ensemble des processus d'innovation médicale qui s'effectue dans certains services hospitaliers de pointe comme la mise au point des thérapeutiques par dialyse, les premières greffes d'organes, les premières tentatives de coeur artificiel ou encore les premiers essais de médicaments comme la cortisone ou la cyclosporine. Le médecin, également chercheur, est confronté au "dilemme entre expérimentation et thérapeutique". (Philippe ADAM et Claudine HERZLICH)

Philippe ADAM et Claudine HERZLICH, Sociologie de la maladie et de la médecine, Armand Colin, 2010. Danièle CARRICABURU et Marie MÉNORET, Sociologie de la santé, Institutions, professions et maladies, Armand Colin, Collection U, 2010.

SOCIUS

Relu le 1 octobre 2020