LE CONFLIT

            L'hospitalité, l'aide et l'assistance se pratiquent généralement jusqu'au Moyen-Age islamique et chrétien, et dans d'autres aires de civilisation, surtout sous forme privée et fait partie des obligations familiales, à l'exception de lieux publics comme certains temples grecs ou les infirmeries militaires, notamment sous l'Empire Romain. Les structures publiques spécialisées, en Occident (car pour certaines civilisations asiatiques, l'histoire se présente différemment), se multiplient avec le Christianisme d'État, et demeurent pendant tout une vaste période, jusqu'à l'orée des XVII-XVIIIe siècle, des lieux d'exercice d'hospitalité spirituelle plus que des centres de soins. L'hôtel-Dieu ou Maison-Dieu accueille indifféremment les pauvres malades, les vieillards et les infirmes, les enfants abandonnés et les vagabonds. On le trouve, avec des dimensions très variables, dans presque tous les villages et villes de France par exemple.

De la charité à la "bienfaisance"...

C'est par la pratique des médecins sassanides, officiant dans des lieux réellement consacrés aux soins médicaux, apprise lors des croisades notamment, que se diffuse lentement l'idée de séparer les malades des biens portants, d'autant plus que lors des épidémies, le système en vigueur en Occident se révèle très inefficace. De nombreux établissements sur le pourtour de la Méditerranée, surtout dans la partie orientale, se fondent sous l'influence des structures d'accueil existant dans le monde hébraïque et dans le monde musulman.  A l'organe de charité chrétienne fait place progressivement l'oeuvre de bienfaisance, l'hôpital-charité se mettant à accueillir également tous les mendiants et tous les exclus.

A la fois lieux de concentration d'une population turbulente et occasion d'enrichissement abusif de la part des responsables des institutions religieuses en charge, ces hospices deviennent aux yeux du pouvoir royal montant un problème politique. Une solution administrative et répressive se met en place pour contenir la masse grandissante des pauvres et des gueux, les membres des compagnies religieuses spécialisées (comme la compagnie du Saint-Sacrement) y faisant régner un ordre moral... et parfois lucratif (travail des pauvres). Ces lieux peuvent faire partie d'un système concentrationnaire - toute proportion gardée en regard de notre époque - et les passages obligés et accueillants de toute sorte de trafic, notamment d'enfants. Ils continuent tout au long des siècles d'être des lieux de concentration des malades, parfois comme foyers persistants de maladies contagieuses. 

Tris et spécialisations des établissements...

    C'est seulement au XVIIIe siècle, par le filtrage accru des entrées (en y faisant entrer prioritairement les malades), la mise en tutelle par l'État, la médicalisation croissante des services offerts, que l'hôpital apparaît de plus en plus comme centre de soins. Ceci se fait dans des conflits qui s'imbriquent, entre pouvoirs ecclésiastiques et pouvoirs laïcs (notamment sous la Révolution Française) et entre personnels religieux et personnels médicaux. 

S'opère une division entre différents types d'hôpitaux, suivant leur direction confessionnelle ou non, suivant les priorités médicales (distinction de plus en plus grande entre traitements des malades somatiques et traitements des malades mentaux). 

Tout le XIXe siècle est parcouru par la fondation d'institutions spécialisées (de l'hôpital à la prison) afin de "traiter" à la fois la question sociale et la question médicale. L'hôpital- clinique, jusque dans les années 1940, prend définitivement la place de l'hôpital hospice. La fonction soignante devient progressivement prédominante avec la naissance de la médecine clinique. Domine le paradigme anatomo-clinique où la médecine repose sur le triptyque Études approfondies du corps humain/Expériences de traitements/Guérir la pathologie. 

L'hôpital devient un lieu de soins, et suivant les pays, évolue plus ou moins rapidement vers la même forme, du lieu de traitement et de recherche médicales. il devient souvent le centre du système de santé, à tel point que l'on parle parfois d'hospitalo-centrisme, avec une explosion à la fois du personnel hospitalier et de la population accueillie. 

Sociologie et médecine

       Les premiers travaux sociologiques sur la médecine et la santé se déroulent en milieu hospitalier et souvent en milieu hospitalier pour malades mentaux. Surtout au lendemain de la Seconde Guerre Mondiale dans le contexte général d'un essor hospitalier sans précédent.

Aux États-Unis, ils sont principalement d'inspiration fonctionnaliste et s'intéressent, à partir des années 1950, aux fonctions générale de l'hôpital. Avec les recherches interactionnistes se développement ensuite des travaux plus empiriques réalisés sous l'influence de Everett Cherrington HUGHES (1897-1983), par Erving GOFFMAN (1922-1982) et Anselm Leonard STRAUSS (1916-1996). 

En France, ces études débutent seulement au début des années 1970.

              Ces travaux qui portent sur l'hôpital général mais très fréquemment sur l'hôpital psychiatrique s'effectuent sur trois thèmes centraux :

- celui de la fonction thérapeutique de l'hôpital ;

- celui de l'hôpital comme organisation ;

- celui de lieu de production du travail médical.

            Sur la fonction thérapeutique de l'hôpital, le modèle théorique fonctionnaliste, dominant après la Seconde guerre mondiale dans tous les domaines de la sociologie aux États-Unis, analyse chaque institution à partir des fonctions sociales qu'il remplit. Ce sont d'abord les plus grosses structures sociales, institutions dotées de grands bâtiments et concentrant en des lieux précis un grand nombre d'hommes et d'activités qui retiennent l'attention des sociologues : pour le monde médical, ce sont les structures hospitalières qui permettent de dresser certains modèles de fonctionnement, et surtout des structures psychiatriques.

     Dans les années 1950, période du plus grand développement des structures hospitalières, Talcott Edger PARSONS (1902-1979) et Renée FOX (née en 1928) émettent l'hypothèse qu'avec le développement de la médecine moderne et de la spécialisation des tâches dans les sociétés industrialisées, le soin des malades va, pour l'essentiel, sortir du cadre familial pour s'effectuer à l'hôpital (hypothèse pas toujours fondée dans n'importe quelle zones d'ailleurs... ).

Le premier, PARSONS, définit les attentes très fortes (The Mental Hospital as a type of organisation, dans The patient and the mental hospital, sous la direction de M Greenblatt, D Levinson et R Williams, Free Press, Chicago, 1957) envers cette institution qui existe dans la société. On attend d'abord que les hôpitaux fournissent une thérapie, mais également qu'ils mettent sous bonne garde des patients dangereux pour eux-mêmes et pour les autres. Ils doivent contribuer également à resocialiser les patients afin qu'ils puissent un jour retourner au sein de la société et remplir leurs rôles sociaux. Il s'agit d'organismes de soins et de contrôle social. Cette réflexion s'inscrit dans celle, plus générale, d'idées autour des notions de "milieu thérapeutique" aux États-Unis et de "communauté thérapeutique" en Grande Bretagne. Elles s'inscrivent elles-mêmes dans une longue tradition qui remonte au psychiatre français Philippe PINEL (1745-1826) qui prône à l'époque de la Révolution Française les vertus du "traitement moral". Dans les années 1950 toujours, la réflexion tente de définir ce qu'est la véritable fonction thérapeutique au sein des institutions psychiatrique et beaucoup prennent conscience du fait que l'hospitalisation a souvent un impact néfaste sur le malade, ce qui provoque la naissance d'un mouvement de réforme de ces institutions (Voir les travaux par exemple de Robert CASTEL, L'Ordre psychiatrique, l'âge d'or de l'aliénisme, Editions de Minuit, 1976). Le psychiatre Aldred STANTON et le sociologue Morris SCHWARTZ suggèrent que certaines manifestations pathologiques sont le produit direct des désordres repérables dans l'environnement social hospitalier : désaccords entre les divers membres de l'équipe hospitalière, mus par des considérations contradictoire au niveau thérapeutique et par des plans de carrières qui se contredisent. Ils pointent la dépendance de l'état des malades par rapport aux conflits de ce milieu social particulier. Ces auteurs font partie de tout un mouvement d'idées selon lequel il faut remplacer la structure répressive de l'hôpital psychiatrique par celle d'un "hôpital ouvert".

Les travaux d'Erving GOFFMAN vont toutefois plus loin : ils mettent en cause la réalité d'une fonction thérapeutique dans ce genre d'hôpital, sorte d'asile, d'institution totalitaire, à impact destructeur sur la vie des personnes internées. Il se place délibérément du point de vue du reclus, lequel résiste à l'emprise de l'institution. Une véritable vie clandestine existe dans les hôpitaux psychiatriques. Un des points centraux de l'analyse est de montrer comment le malade élabore des mécanismes d'adaptation secondaire qui préviennent l'aliénation totale de son moi. C'est en mettant en question le caractère médical de cette institution qu'Erving GOFFMAN le mieux sa fonction sociale (Philippe ADAM et Claudine HERZLICH)

  Ces travaux ne doivent pas laisser croire que seul l'hôpital psychiatrique assure une mission de contrôle social. L'hôpital général est également une institution qui canalise la déviance, mais à un niveau différent : la maladie mentale pour le premier, la maladie somatique pour le second. 

   La médecine clinique ne cesse jamais d'être concurrencée par la médecine expérimentale, comme le montre l'entreprise de PASTEUR. Pourtant, cette médecine clinique, qui résiste avant d'y foncer, aux découvertes issues de la physique, de la chimie et de la biologie, sclérose progressivement l'ensemble du système hospitalier, bien plus armé que l'ensemble du corps médical disséminé sur les territoires pour résister à des innovations, et ce jusqu'aux années qui suivent la Seconde guerre mondiale. Il s'agit d'un système auto-entretenu, fermé aux médecins qui font de la recherche fondamentale, par différents mécanismes de contrôle, de règlement des concours et de pressions informelles (F STEUDLER, L(Hôpital en observation, Armand Colin, 1974).  

Pendant la première moitié du XXe siècle, la médecine française perd progressivement son prestige au profit des pays germaniques, puis des États-Unis où les facultés de médecine subissent une réforme brutale au début du siècle (H. JAMOUS, Sociologie de la décision, CNRS, 1969). La Fondation Rockefeller, puissance financière très active dans le domaine de la santé, inquiète de l'indigence de la médecine américaine, confie à Simon FLEXNER (1863-1946), une étude sur la formation médicale. Il propose, entre autres, d'introduire le "plein temps" hospitalier et l'introduction de la recherche . La réforme Flexner inspire ensuite, le professeur Robert DEBRÉ (1882-1978) pour réformer la médecine française (loi de 1958). Sont créés alors les Centres Hospitaliers Universitaires (CHU) pour une triple mission de soins, d'enseignement et de recherche. Cette réforme bouleverse tout le circuit de formation des médecins. Des sociologues étudient par la suite les raisons de la réussite des réformes Flexner et Debré, réformes pourtant imposées au système de santé. Une première explication privilégie la thèse conjoncturelle : pour la France, des événements politiques majeurs. Une deuxième explication s'inspire de la sociologie de Michel CROZIER sur la bureaucratie. Une réforme qui s'applique à un système où nombre d'acteurs sont conscients de ses impasses a de bonne chance d'être acceptée, sous une forme autoritaire, radicale et globale. Une troisième explication est préférée par H JAMOUS : ce sont des jeunes médecins qui prennent conscience à la Libération du développement des sciences fondamentales, et qui, contestant les valeurs libérales de la médecine, canalisent les tendances contestataires et réformistes de différentes catégories de médecin, certains d'origine modeste voulant briser les "féodalités hospitalo-universitaires". N'oublions pas également non plus que l'introduction du plein-temps s'accompagne d'avantages considérables pour les praticiens en France comme aux Etats-Unis.

     En France, avec la réforme hospitalière de 1958 qui ouvre l'hôpital à tous devrait faire disparaître l'opposition entre une médecine privée réservée aux "riches" et une médecine publique d'assistance délivrée aux "pauvres". Pourtant, de nouvelles inégalités se produisent. Par exemple, des enquêtes montrent comment la spécialisation du service, la sélectivité du recrutement des malades et le positionnement du corps médical au sein de l'hôpital structurent la prise en charge des malades. Les professionnels des hôpitaux ont tendance à catégoriser ces derniers entre malades de l'hôpital et malades du médecin, les premiers n'ayant pas de statut social valorisé, porteurs de pathologies stigmatisées, les seconds, au statut social plus valorisé, aux maladies plus "intéressantes", et souvent aux moyens financiers plus importants. Certains sociologues (A CHAUVENET par exemple, dans Médecines au choix, médecine de classes, PUF, 1978) s'interrogent sur la question de savoir si l'ordre médical est producteur, dans le champ de la santé, d'inégalités sociales. La "médecine industrielle" qui se développe avec l'utilisation croissante des sciences biologiques et des techniques engendre une logique de spécialisation qui génère peu à peu une hiérarchisation au sein même de la médecine. A cette hiérarchisation interne de la discipline correspond une hiérarchisation des services des professionnels et un recrutement social inégal des malades. Il existerait des filières médicales distinctes, empruntables par les patients suivant le niveau de leurs revenues, une filière de prestige à haut technicité pratiquée dans les services très spécialisés des CHU, une filière de masse, d'une médecine pratiquée dans les services semi-spécialisés des CHU, dans les centres hospitaliers et les cliniques et même une filière d'abandon médical qui se pratique dans les services de médecine générale des centres hospitaliers, dans les hospices , les hôpitaux psychiatriques et les hôpitaux ruraux, destinée aux catégories de populations à l'espérance de vie sérieusement compromise... De nos jours, l'hôpital apparaît comme une institution singulièrement engorgée et cible principale des réductions d'effectifs dans le monde médical, renforçant la sélection des malades (voir par exemple N DODIER et A CAMUS, L'hospitalité de l'hôpital, l'accueil et le tri des malades aux urgences médicales, Communications n°65, 1997). De plus, des tensions entre les exigences de l'hospitalité, les impératifs de la gestion collective et la dynamique de la recherche biomédicale s'accentuent (PENEFF, L'hôpital en urgence, A-M Métaillé, 1992). (Danièle CARRICABURU et Marie MÉNORET).

La bureaucratie dans le système de santé....

        Sur l'hôpital comme organisation, de nombreux auteurs utilisent d'abord le modèle de Max WEBER d'analyse de la bureaucratie (Économie et société, Plon, 1965). Hiérarchisation de pouvoir allant de la base au sommet, primauté des règles impersonnelles et orientation de la structure en fonctions de certains buts spécifiques prédéfinis sont les principales idées utilisées, mais largement reformulées. Les travaux sociologiques mettent l'accent sur l'existence de deux "lignes d'autorité" au sein de l'hôpital (H L SMITH, "Two Lines of Authority : the Hospital Dilemna" dans E Gartly Jaco, Patients, Physicians and Illness, New York, 1958). la première, de type bureaucratique, est représentée par l'administration hospitalière, la seconde, de type charismatique/traditionnelle, est représentée par les médecins.

Au niveau micro-social, à cette dualité d'autorité se mêle les modalités d'action de chaque intervenant. Dans les équipes, tous les membres exercent une part de jugement ; un certain degré de concertation sur les actions à mener existe souvent. A partir de ces observations, Anselm STRAUSS (1916-1996) (L'hôpital et son ordre négocié, dans La Trame de la négociation : sociologie qualitative et interactionnismes, textes réunis par I. Baszanger, L'Harmattan, 1992) propose un modèle d'ordre négocié. 

Sur le plan macro-social, l'opposition entre le charisme du médecin et la routine bureaucratique s'observe avec l'inclusion d'une multiplicité d'acteurs : ses divers types de clientèle, les représentants des pouvoirs locaux et ceux de l'État... Tous ces acteurs de l'hôpital agissent bien au-delà de l'institution hospitalière elle-même et se retrouvent souvent dans la gestion de l'ensemble du système de santé comme dans les relations entre professionnels et organisations de patients, avec une complexité croissante dans le temps, avec des logiques qui se côtoient ou s'affrontent. Constamment les préoccupations de santé publique se confrontent à des préoccupations administratives et financières, une myriade d'experts présentant régulièrement des propositions de réformes allant dans un sens ou dans un autre. Se superposent à des considérations propres au domaine de la santé, des considérations plus étendues opposant, sur des questions de conditions de travail ou de rémunérations les personnels les plus divers aux directions des hôpitaux. Au point que des sociologues comme Françoise GONNET (L'hôpital en question(s). Un diagnostice pour améliorer les relations de travail, Éditions Lamarre, 1992) estiment que le modèle hospitalier est en crise profonde. (Philippe ADAM et Claudine HERZLICH)

     Aux États-Unis, l'organisation hospitalière fait l'objet de nombreuses recherches influencées par l'"École des relations humaines", animée par Georges Elton MAYO (1880-1949) et fondée sur la psycho-sociologie industrielle. La nature du pouvoir et de l'autorité, les prises de décision, les attitudes face au changement, les divers jeux d'alliance et de conflit sont vus à travers cette psycho-sociologie, dans une institution confrontée à la technicisation de la médecine. Cette approche se conjugue avec l'approche strictement sociologique de l'hôpital comme phénomène bureaucratique (Max WEBER). Les deux lignes d'autorité, étudiées entre autres par H SMITH et Eliot FREIDSON, font l'objet de nombreuses études comparatives entre hôpitaux de même région ou de régions différentes. Jusqu'à la fin des années 1970, l'hôpital est en général analysé grâce au modèle organisationnel de la bureaucratie professionnelle caractérisé par l'affirmation d'un corps médical autonome par rapport à la gestion administrative et financière de l'établissement, comme Henry MINTZBERG (né en 1939) le fait (Structure et dynamique des organisations, Les Éditions d'Organisation, 1982).

Mais passée la période de prospérité économique close par le choc pétrolier de 1974, ce modèle s'avère insuffisant pour comprendre les évolutions : les établissements font face à des restrictions financières qui bouleversent non seulement leurs plans de développement et leur projets de recherche, mais également brouillent les hiérarchies et donnent une importance de plus en plus grande aux gestionnaires au détriment du corps médical. Des sociologues comme Georg  Herbert MEAD (1863-1931) se demandent bien avant cela comment cette institution de plus en plus complexe parvient à maintenir un minimum d'ordre. il existe une véritable division au sein du monde hospitalier : il n'existe qu'une petite partie de l'activité qui est régie par des règles et personne ne connait l'ensemble des règles en vigueur, bien que certaines soient rappelées régulièrement par l'administration, parfois à vide, car dans les faits, elles sont remplacées, discutées, transformées par les personnels concernés. Bien que l'ensemble garde une relative permanence, qui aboutit finalement à ce que les patients soient accueillis et soignés, les négociations quotidiennes touchent une multitude de détails qui influent seulement sur les modalités de l'accueil et des soins, lesquels bien entendus peuvent se dégrader ou s'améliorer au fil de ces négociations... (STRAUSS, J. A. ROTH, B. DEVINE....). Nous pouvons deviner combien les restrictions financières peuvent peser sur ces négociations...

En France, l'analyse de l'hôpital donne lieu à des travaux directement inspirés de l'analyse stratégique, développée par M. CROZIER, E. FREIDBERG dans les années 1960 et 1970. Des études comme celle de Mariane BINST (Du mandarin au manager hospitalier, 1990) mettent en évidence les changements intervenu dans cette bureaucratie.

 Les travaux qui sortent du grand hôpital, qui s'intéressent aux "petits hôpitaux", aux hôpitaux généraux restent relativement rares, alors qu'ils représentent bien plus de la moitié du parc hospitalier public.Ce genre d'hôpital est étudié toutefois sous l'angle organisationnel, au travers des relations entre groupes professionnels, des tensions et des dysfonctionnements (GEORGOPOULOS et MANN, 1962 ; C. PERROW, et surtout dans l'ouvrage collectif édité par E. FREIDSON en 1963, The Hospital in the Modern Société, puis ENGEL, MOISDON et TONNEAU, 1990 "Contrainte affichée ou contrainte réelle? Analyse de la régulation du système hospitalier, dans Sciences sociales et santé, n°8,2, 1990). 

Réseaux de santé....

      Depuis quelques années, on assiste à la convergence de deux phénomènes récents, l'un théorique et interne à la sociologie, l'autre organisationnel dans le domaine de la santé. Cette convergence incite à approfondir ces nouveaux dispositifs mis en place à l'initiative le plus souvent de l'hôpital. Pour le premier, la notion de réseau est présentée par A DEGENNE et M FORSÉ (Les Réseaux sociaux, Armand Colin, 1994, réédité en 2004) : elle cherche à rendre compte des relations qui unissent des acteurs individuels et collectifs, qui, dans le cas des réseaux sociotechniques peuvent être non-humains. La notion de réseau renouvelle la sociologie des organisations et l'analyse stratégique. Pour le second, certains remarquent la montée en puissance de nouveaux dispositifs d'intervention regroupés sous le nom générique de "réseau". A un modèle vertical, il s'agit d'opposer un mode de travail transversal, susceptible de mobiliser les acteurs potentiels, de pallier les cloisonnements institutionnels et d'inventer des modalités d'intervention plus "souples" (E. JACOB, Les réseaux ville-hôpital : instruments de recomposition du système de prise en charge ou outils de requalification professionnelle? dans Prévenir, Ville et Santé, n°2,32, 1997) (Danièle CARRICABURU et Marie MÉNORET)

Une vision élargie de la production de santé...

         Sur l'hôpital comme lieu de production de santé, des travaux vont au-delà de la relation malade-médecin ou de l'organisation hôpital.

L'analyse a un triple intérêt :

- le travail de soins a pour spécificité de ne pas s'effectuer sur un matériau inerte mais sur des êtres humains ;

- il prend des formes extrêmement variées, plus ou moins valorisée selon que les tâches sont réalisées par les médecins, les aides-soignantes ou les agents hospitaliers ;

- le travail proprement médical dans ses aspects les plus techniques et innovateurs est fréquemment marqué par un haut niveau d'incertitude et un caractère problématique.

       E. HUGHES (Social Role and the Division of Labor, The Sociological Eye, Selected Papers, Transaction Books, 1971, réédité en 1984) propose de distinguer dans l'ensemble des travaux qu'exige la vie social, une catégorie particulière qu'il nomme le "sale boulot", travaux ayant pour objet des aspects de la vie domestique (vider les poubelles...) ou des soins du corps dans leurs aspects déplaisants. Il s'oppose au "travail respectable" valorisé dans la société. L'hôpital est un lieu où cette division particulière du travail est particulièrement pertinente : à côté des professionnels qui expérimentent de nouveaux traitements ou qui manipulent des techniques de pointe, d'autres agents, considérés comme sans compétences professionnelles font la toilette des malades. Cette division du travail est aussi une "division morale du travail", les tâches les moins nobles s'effectuant par des employés "très" subalternes... Jean PENEFF présente une description de ce travail (L'hôpital en urgence, 1992), caractérisé par une contrainte forte : l'alternance entre la routine et les situations d'urgence, avec les changements de rythme incessants qu'elle impose aux travailleurs non médecins et médecins. Il montre la permanence des dimensions d'assistance dans l'histoire de l'hôpital.

     L'activité de soins qui se déploie dans le temps autour du malade et sur sa personne est désignée par le sociologue américain A. STRAUSS et son équipe par la notion de "travail sur la trajectoire du malade", qui fait non seulement référence à l'évolution sur le plan physiologique de la maladie de tel patient mais aussi à toute l'organisation du travail déployée pour suivre ce cours, ainsi qu'au retentissement que ce travail et son organisation ne manquent pas d'avoir sur tous ceux qui s'y trouvent impliqués. Les observateurs n'ont pas toujours su voir que les malades ne font pas que réagir au traitement, mais qu'ils peuvent, eux aussi, sous diverses formes, participer effectivement au travail médical : pour assurer leur propre confort, pour contrôler le fonctionnement des appareils, pour repérer les erreurs des équipes soignantes. 

     Dans une perspective différente de celle de A. STRAUSS, la sociologue Renée FOX met l'accent sur le rôle actif du patient. L'objet central de ses recherches sur plusieurs décennies est constitué par l'ensemble des processus d'innovation médicale qui s'effectue dans certains services hospitaliers de pointe comme la mise au point des thérapeutiques par dialyse, les premières greffes d'organes, les premières tentatives de coeur artificiel ou encore les premiers essais de médicaments comme la cortisone ou la cyclosporine. Le médecin, également chercheur, est confronté au "dilemme entre expérimentation et thérapeutique". (Philippe ADAM et Claudine HERZLICH)

Philippe ADAM et Claudine HERZLICH, Sociologie de la maladie et de la médecine, Armand Colin, 2010. Danièle CARRICABURU et Marie MÉNORET, Sociologie de la santé, Institutions, professions et maladies, Armand Colin, Collection U, 2010.

SOCIUS

Relu le 1 octobre 2020

        Face à la souffrance du malade, les sociologues fonctionnalistes (avec Talcon PARSONS en tête avec The social System, de 1951, et son chapitre Structure sociale et processus dynamique : le cas de la pratique médicale moderne) et les sociologues interactionnistes (LEMERT, Social Pathology, 1951) considèrent tous que le médecin opère une fonction de contrôle social de la maladie, considérée comme déviance biologique et sociale.

Les uns et les autres analysent différemment cette fonction, considérant qu'elle s'opère suivant des modalités consensuelles ou conflictuelles, mais tous exposent l'importance du système médical dans les sociétés industrialisées. Leurs analysent débouchent sur des visions, qui soit confortent ce contrôle social en le justifiant, soit, par une approche critique, introduisent des propositions de transformations sociales, plus ou moins profondes. 

Changements dans le monde médical

            Toute une sociologie des professionnels de la santé détaille les différents changements introduits dans la théorie et la pratique médicale, dans la formation des médecins et en général des personnels soignants, notamment dans l'institution hospitalière.

      Danièle CARRICABURU et Marie MÉNORET indique ce qui rassemble et ce qui divise les différentes approches :

"S'il y a un consensus général parmi les sociologues de cette époque (des années 1950) à envisager qu'une réelle transformation s'opère dans le processus de socialisation médicale, la nature substantielle de cette transformation ainsi que les mécanismes, les contextes et les dites considérés comme responsables de cet impact, suscitent beaucoup plus de différends théoriques. L'enjeu de ces différends portent notamment sur une approche discordante du médecin : celle de contrôleur social d'une part et celle d'entrepreneur moral d'autre part. Les études médicales sont censées fournir aux "novices" non seulement les connaissances et les compétences techniques que requièrent leur future profession mais également les attitudes et les valeurs qui leur permettront de l'exercer correctement.

Le premier travail systématique consacré à l'étudiant en médecine, s'employait à montrer les processus de socialisation à l'oeuvre dans les études médicales d'un point de vue fonctionnaliste (MERTON, READER, KENDALL, 1957). Selon ce point de vue, les études constituent une période clef dans la mesure où c'est lors de cet apprentissage que les médecins-enseignants, en initiant leurs futurs collègues à leur nouvelle culture professionnelle, vont assurer leur contrôle. La profession médicale se trouve définie comme un ensemble de valeurs, d'idées, de façons de faire standard sinon formatées, et de normes qui caractérisent le contenu du rôle de médecin. On considère dans cette perspective que, tout autant que la compétence technique, ce qui fonde et organise l'activité médicale, ce sont les exigences et les normes qui sont transmises lors des études de médecine. La socialisation, c'est donc le processus suivant lequel les individus sont initiés à leur culture, c'est-à-dire à l'acquisition d'attitudes, de valeurs, d'habileté technique et de modèles de comportement constituant les rôles sociaux établis dans une structure sociale. Afin de devenir un membre compétent de la profession médicale, l'étudiant en médecine acquiert les connaissances, les attitudes et les valeurs qui vont le faire passer progressivement d'une culture d'étudiant à une culture professionnelle. (...).

A l'opposé, l'approche sociologique interactionniste considère que c'est non pas la science qui fait le médecin, mais son initiation à ce statut. Les études médicales consacrent l'élaboration progressive d'une culture d'étudiant que la Faculté ne contrôle que partiellement à travers l'acquisition des normes professionnelles auxquelles se destinent les apprentis médecins (BECKER, GEER, HUGHES, STRAUSS, 1961)."

    Dans La fabrication d'un médecin, de HUGHES, la socialisation professionnelle est "conceptualisée comme initiation, au sens ethnologique du terme, et comme conversion de la personne, au sens religieux, à une nouvelle façon de voir le monde. Ce qui est significatif dans cette formation, c'est que ces niveaux et ces directions sont non pas le résultat d'une entente laborieuse, mais d'une équation pragmatique entre les problèmes quotidiens que rencontrent les étudiants dans leur travail et leur objectif à plus long terme, à savoir sortir de l'université avec le titre de médecin. Contrairement aux fonctionnalistes, et cette distinction est fondamentale, cette perspective n'attribue pas la persistance d'une culture étudiante à l'initiation, par tradition, de chaque génération par ses prédécesseurs. Elle considère que si une culture de l'étudiant parvient à s'établir d'une génération à l'autre de nouvelles recrues, c'est parce que chaque promotion entre à l'université avec les mêmes idées et les mêmes objectifs et se trouve radicalement face aux mêmes négociations nécessaires entre perspectives immédiates et problèmes ou projets à long terme."

Chez MERTON, les étudiants en médecine sont socialisés au rôle de médecin par anticipation de leur future pratique. Chez BECKER, il n'y a aucune observation qui permette de considérer que les étudiants sont socialisés à un rôle de médecin puisque c'est l'initiation au statut de professionnel qui fait le médecin : pour être accepté dans ce statut, il faut avoir appris à jouer son rôle dans la mesure où, comme pour n'importe quelle pièce, connaître son texte ne suffit pas.

Ces oppositions théoriques se prolongent dans deux visions contrastées du médecin : contrôleur social chez PARSONS et entrepreneur moral chez FREIDSON.

Le médecin comme contrôleur social

      Pour les fonctionnalistes, la maladie constitue une déviance sociale à l'égard de laquelle les soins médicaux constituent le mécanisme de contrôle approprié afin de reconstruire l'équilibre social qu'elle menace. La procédure systématique de l'analyse de l'action sociale relevant d'une logique très ordonnée, PARSONS et ses continuateurs développent leur argument en suivant aussi minutieusement qu'abstraitement l'action sociale du médecin. Ce concept de déviance sociale devient un concept central de la sociologie médicale. Ils envisagent, tout en différenciant par la suite les modalités de la relation médecin-malade, le fait d'être malade comme une altération des conditions normales de l'existence sur le plan social. ils mettent l'accent sur le processus sociétal, sur les systèmes, sur l'équilibre et sur les interrelations entre sous-systèmes d'action, trouvent les sources des comportements déviants dans les interactions entre individu et système social. Ainsi, certains comportements seront-ils définis comme déviants lorsque leurs conséquences seront perçues comme étant délétères à l'égard du système social. Tel est le cas de la maladie qui est analysée comme un élément dysfonctionnel qui interfère avec la stabilité du système social. Les individus malades, empêchés de s'acquitter de leurs obligations sociales ordinaires, constituent une menace pour l'ordre social.

En règle générale, les continuateurs de PARSONS (SZASZ, HOLLANDER, TWADE) estiment que son analyse surestime, surévalue et sur-détermine les mérites de la responsabilité individuelle et l'effort délibéré en faveur des valeurs de bonne santé;, notamment parce qu'il analyse surtout les comportements des classes moyennes. Son modèle ne rend pas compte des attitudes des populations de bas niveaux socio-économiques. Notamment, ROSENBLATT et SUCHMAN montrent que le travailleur manuel répugne souvent à assumer le rôle de malade. ces personnes des classes populaires prêtent moins d'attention à leurs symptômes, sont moins bien informés à leur égard, font preuve de plus de scepticisme envers la médecine et se font soigner plus tardivement que celles des classes moyennes.

Ce qui n'enlève rien au concept de déviance, qui, rapporté à l'aune du concept de médicalisation appliquée aux sociétés occidentale où la plupart des problèmes sociaux se trouvent médicalisés, la médecine dans son ensemble exerce une fonction majeure. La fonction essentielle du médecin est celle de contrôleur social : en représentant et en communiquant les normes de santé, le médecin contrôle la déviance que représente la maladie.

Le médecin comme entrepreneur moral

     Pour les interactionnistes, il s'agit de libérer le regard sociologique d'une domination professionnelle. Ils proposent une approche "situationnelle" de la maladie, toujours considérée comme une déviance. Cette approche impose une réflexion sur l'étiologie de la signification d'un état, non sur l'état lui-même. Elle considère que le fait qu'un acte soit déviant ou non dépend de la réaction des autres. Il s'agit donc d'expliquer l'attribution de déviance dans la mesure où l'étiologie de la déviance en tant que rôle social réside, non dans l'individu déviant lui-même, mais dans le processus social qui crée des règles qui rendent déviants des actes ou des personnes.

Là où PARSONS établit que la médecine a le pouvoir de légitimer quelqu'un qui se conduit en malade - en reconnaissant qu'il l'est vraiment - FREIDSON développe la thèse selon laquelle la médecine crée les possibilités de se conduire en malade. En devenant une des formes de la réaction des sociétés à la déviance, la médecine est devenue une entreprise morale. La recherche menée dans ce sens rencontre un certain nombre de préoccupations de collectifs de profanes (associations de malades par exemple). En face de l'importance croissante accordée au savoir des experts, eux-mêmes considérés comme n'étant pas exempts de conflits d'intérêts, quelle confiance peut-on accorder à la compétence appliquée? Comment limiter l'autonomie de la pratique de l'expert dans des domaines où sa compétence n'est pas la seule requise?

Pour nombre de sociologues continuateurs de FREIDSON, la notion de profession peut être considérée plutôt comme folklorique plutôt qu'analytique. Par là, il s'agit de ne pas se polariser sur des aspects professionnels, qui apparaissent neutre socialement, et qui donnent aux organismes médicaux un prestige certain. Comme l'écrivent Danièle CARRICABURU et Marie MÉNORET, l'ordre social se négocie dans certaines limites, entre acteurs sociaux, et dans le cas de la médecine, ces limites viennent de structures contraignantes faites de règles juridictionnelles, administrativement et légalement fondées. Elles ne peuvent pas être changées par des négociations entre tous ceux qui y travaillent. Les changer exige une autre sorte d'activité, s'exerçant à un autre niveau de la vie sociale (Patrick HASSENTEUFEL, Les médecins face à l'État, Presses de Science Po, 1997). C'est au niveau politique que ces contraintes de pouvoir doivent être régulées. C'est en tout cas le sens de beaucoup d'évolutions depuis les années 1960, évolutions qui ne peuvent se poursuivre, dans le sens d'un partage et d'une redéfinition de ce fameux contrôle social, que si l'Etat, bien évidemment garde son rôle dans la société...

La place des maladies chroniques

      Selon un certain nombre d'analyses médicales, les maladies chroniques sont devenues prédominantes, parce que les pathologies aiguës ont décliné. Il s'agit là de nouvelles catégories tirées directement des manuels de référence de la profession médicale, qui font l'objet d'une discussion. Pour D. ARMSTRONG (The patient's view, Social Science and Medicine, 1984), dans la foulée des études de Michel FOUCAULT, la catégorie maladie chronique est une production de la technique du questionnaire épidémiologique dont l'utilisation se généralise aux États-Unis pendant l'entre-deux-guerres mondiales. Cette nouvelle catégorie s'inscrit dans un processus d'extension et de transformation du "regard médical". Pour ce sociologue, la maladie chronique n'est pas "découverte" par les enquêtes de morbidité, elle est "inventée" par le chercheur socio-médical qui demande aux populations "êtes-vous malade?" Il considère qu'initialement la méthode quantitative avait pour  vocation de mesurer l'emprise des maladies chroniques, mais qu'elle a permis l'avènement de la méthodologie dite quantitative et en particulier que la technique du questionnaire a créé la maladie chronique, les techniques qualitatives ont produit leurs objets.

L'étude de la genèse de la catégorie maladie chronique s'inscrit dans un travail plus global qui consiste à explorer l'évolution longitudinale de la médecine (D. ARMSTRONG, W. ARNEY, B. BERGEN). Il y aurait une rupture par rapport au modèle clinique analysé par M. FOUCAULT. Alors que le patient était autrefois considéré ni plus ni moins qu'un corps porteur d'une lésion, la prise en compte du point de vue du patient par la médecine n'est pas le fruit d'un nouvel humanisme mais une technique dont la médecine a besoin pour éclairer les espaces sombres de l'esprit des relations sociale (D. ARMSTRONG). Ce nouveau regard médical incorpore l'expérience subjective du patient, définissant progressivement un nouveau code de perception destiné à remplacer le regard clinique. Et cela du fait même de l'élite médicale (W. ARNEY et B. BERGEN, Medicine and the Management of living, Taming the Last Great Beast, Chicago/Londres, The University of Chicago Press, 1984). Dans son travail sur la douleur, I. BASZANGER (Douleur et médecine, la fin d'un oubli, Seuil, 1995) met en évidence la coexistence de deux approches radicalement différentes à une même époque. L'une "lisant la douleur sur le corps, s'inscrit dans la continuité de l'approche décrite par Foucault", l'autre "lisant et écoutant la douleur dans l'expérience du malade", semble correspondre à une nouvelle logique.

    Un terme se répand progressivement dans les milieux sociologiques, avant que la problématique des maladies chroniques n'envahisse le champ intellectuel, et qui est ensuite repris comme un nouveau paradigme : la normalisation. Ce terme, issu de travaux sur les maladies mentales et certaines déficiences physiques congénitales ou acquises (C. SCHWARTZ), est ensuite utilisé pour décrire la stratégie personnelle du malade face à sa maladie. Plutôt que de s'attacher à définir ce qu'est la normalité, il s'agit de comprendre comment le patient, atteint d'une maladie chronique, envisage sa vie "nouvelle". Un modèle comportemental est proposé par N. BROOKS et R. MATSON (Social-Psychological Adjustment to Multiple Slerosis, Social Science and Medicine, 1982) : le malade passe par quatre étapes chronologiques, d'abord le déni du diagnostic, ensuite la résistance et la tentative de maîtriser la maladie, l'affirmation, la compréhension de la nécessité de modifier le style de vie puis l'intégration dans une nouvelle manière de vivre, si possible en en tirant des avantages. A ce processus de normalisation peut s'opposer selon par exemple CONRAD (The Menaning of Medications : Another Look at Compliance, Social Sciences and Medicine, 1985) une compliance, une résistance (notamment aux lourdes prescriptions médicales), partagée parfois entre le patient et son entourage immédiat. 

Danièle CARRIBURU et Marie MÉNORET, Sociologie de la santé, Institutions, professions et maladies, Armand Colin, collection U, 2010.

On peut consulter pour des débats plus centrés sur la France, le numéro 89, d'Avril 1999, de la Revue Pouvoirs sur le Pouvoir médical.

SOCIUS

Relu le 4 octobre 2020

       Les relations malade-médecin font l'objet de recherches sociologiques importantes seulement à partir des années 1950, d'abord dans les pays anglo-saxons. Plusieurs aspects sont abordés, des interprétations culturelles et sociales de la santé et de la maladie aux relations médecin-malade proprement dites. 

     Comme l'écrivent Philippe ADAM et Claudine HERZLICH, "tout événement important de l'existence humaine demande une explication : on doit en comprendre la nature et lui trouver des causes. La maladie n'échappe pas à cette exigence. L'individu confronté à une sensation corporelle désagréable et inhabituelle doit la "décoder", la relier éventuellement à d'autres manifestations, décider s'il y a lieu d'y voir un signe inquiétant pour lequel une action s'impose. Il doit aussi pouvoir en rendre compte, expliquer aux autres ce qu'il ressent s'il veut recevoir une aide. Une telle élaboration n'est pas seulement individuelle, elles est reliée au social et à la culture. Depuis longtemps, divers travaux psychosociologiques ont montré que des états physiologiques, comme la faim ou la douleur, ne sont pas des données totalement objectives : ils sont interprétés en fonction des contextes sociaux dans lesquels ils se produisent." La première étude qui aborde ce problème de manière globale est celle de S. SCHATCHTER et J. SINGER, dans la revue Psychological Review, en 1962 (Cognitive, Social and Physiological Determinants of Emotional States). 

Anthropologie et médecine : des attitudes différentes face à la maladie suivant les groupes sociaux

             Plusieurs auteurs, dont Mark ZBOROWSKI (1952, Cultural components in Response to Pain, dans Journal of Social Issues, traduit dans l'ouvrage de F STEUDLER, Sociologie médicale, Armand Colin, 1972) et Irving ZOLA (Culture and Symptoms, de 1966, traduit dans l'ouvrage de C. HERZLICH, Médecine, maladie et société, Mouton, 1969) analysent les réactions différentes selon les groupes ethniques aux États-Unis face à la douleur. Les Américains d'origine italienne, juive ou protestante indiquent des réactions à court et à long terme très différentes face à la douleur et aux malaises, avec des attentions différentes à différentes parties du corps.

De nombreuses études, anthropologiques et médicales, consacrées à l'élucidation de l'origine d'une maladie répandue en Amérique Latine chez les populations d'origine espagnole et d'origine indienne, le susto, qui se manifeste par une agitation dans le sommeil et une apathie dans l'état de veille, et qui comporte des états de gravité très variés, indiquent l'influence forte de l'environnement social. On ne peut la comprendre que dans toute sa complexité, réaction organique et psychique des individus affectés à des contraintes et exigences sociales, réaction modelée et définie de manière spécifique à l'intérieur d'une société et d'une culture (RUBEL, O'NELL, COLLADO-ARDON, 1984).

D'autres études anthropologiques (Byron GOOD et Marie-Jo DELVECCHIO-GOOD, 1980), avec l'aide d'équipes médicales, analysent les relations entre cultures et faits culturels, en particulier lorsque des membres de sociétés non-occidentales entrent en contact avec la médecine occidentale scientifique. Pour ces chercheurs, toute maladie est un phénomène signifiant et l'activité médicale est toujours interprétative. Philippe ADAM et Claudine HEZLICH résument ainsi le résultat de leurs travaux : "Le médecin interprète les symptômes ressentis par son patient et les retraduit dans les catégories du savoir médical fondées sur des notions biologiques. Le malade, de son côté, possède son propre point de vue concernant son état et s'est forgé, à son propos, un "modèle explicatif" ; celui-ci peut être en partie individuel mais il est aussi enraciné dans la culture. Les chercheurs parlent encore de "réseau sémantique de la maladie" pour désigner l'ensemble de notions et de symboles qui lui sont associés et lui donnent sens. Les médecins, disent-ils, sont conscients de la variété de perception et d'expression des symptômes selon les cultures mais ils considèrent que cette différence est de surface : les individus perçoivent et traduisent différemment une réalité qui est toujours la même et que la médecine occidentale analyse objectivement. Pour les anthropologues, au contraire, le modèle explicatif du malade n'est pas seulement une traduction : la signification de la maladie fait partie de la réalité même et le modèle." 

      Le "sens du mal" est perçu bien différemment suivant le contexte social et dans les sociétés où la médecine moderne s'est imposée, c'est le savoir médical qui fournit à chacun des notions et des explications concernant la nature et les causes de son mal.

Luc BOLTANSKI (Les usages sociaux du corps,  dans Annales, Economies, Sociétés, Civilisations, 1971) montre les conditions qui favorisent l'acquisition d'une "compétence médicale" par le malade, suivant les classes sociales : plus le niveau d'éducation s'élève, plus la transmission de connaissances du médecin au malade est importante. Mais toutefois, la réponse du savoir médical est insuffisante pour certains malades (Byron GOOD). Dans les sociétés occidentales, comme dans les autres, les maladies sont interprétées de manière spécifique et sont prégnantes dans l'imaginaire collectif : la notion même de maladie sert de support à l'expression de croyances et de valeurs plus larges. Cette interprétation du "mal" intègre toujours les règles sociales et la vision de la société. Les représentations sociales de la santé et de la maladie font l'objet d'études en France à partir des années 1970 (Claudine HERZLICH). Elles mettent à jour un langage du rapport de l'individu à la société. La maladie objective un rapport conflictuel au social. Les conceptions de la santé s'élaborent dans un registre qui va du purement organique, la santé conçue comme simple "absence de maladie" au social. Il apparaît que la santé est naturelle, dans l'ordre des choses et que la maladie est essentiellement "exogène", conception qui se retrouve dans les sociétés "traditionnelles". Là, la maladie est perçue comme dérivant de l'introduction, réelle ou symbolique, dans le corps d'éléments nocifs, matérialisant, le plus couvent, la volonté de nuire d'un membre de la communauté, d'un sorcier, d'une divinité ou d'un ancêtre. Ici, dans les sociétés modernes, ce ne sont pas toutefois "les relations entre les membres d'une même communauté restreinte, ou celle des humains avec des êtres surnaturels, qui sont vues comme étant la cause première de la maladie mais un rapport conflictuel avec l'ensemble de l'environnement social, y comprit dans ses conséquences matérielles sur l'environnement physique". Ces représentations sont, précise Claudine HERZLICH, liées au "type de relations qui se sont institutionnalisés autour de la maladie dans les sociétés industrielles à partir du XIXe siècle. C'est en raison de la prise en charge collective des malades par l'assurance sociale, qu'une assimilation stricte s'est créée entre santé et capacité de travail, entre maladie et incapacité." D'autres études sociologiques, menées en Angleterre (BLAXTER, The causes of Disaese : Women Talking, in Social Science and Medicine, 1983) vont dans le même sens. Elles indiquent de fortes variations de représentations de la santé selon les différents groupes sociaux, entre notamment classes populaires où la santé est instrument pour travailler et classes moyennes où l'on se soucie plus du "bien-être".

Plus l'on multiplie les études dans des contextes variés, plus les perceptions de la maladie et de la santé apparaissent nombreuses, de celles des personnes atteintes de maladie grave qui tentent de maintenir les mêmes relations avec leur entourage et qui n'y parvenant pas, renoncent à une partie de leurs jugements moraux envers la maladie et acceptent leurs nouvelles limites d'action (Rory WILLIAMS) à celles des personnes qui tout en bénéficiant de l'activité économique d'établissements de soins pour malades mentaux s'efforcent de tracer quotidiennement des frontières, matérielles et symboliques, entre eux-mêmes et les "fous" (Denis JODELET, Folie et représentations sociales, PUF, 1989). 

Nous devons noter que la définition même de maladie (notamment de frontières entre  maladie mentale et maladie physique) peut varier d'un chercheur à l'autre, et que des conclusions d'ordre général sont parfois tirées d'études en milieu hospitalier pour malades mentaux ou pour malades "physiques" comme en médecine générale, de manière indifférenciée. Le croisement de ces études semble d'ailleurs rythmer différentes approches qui mettent en évidence les caractéristiques sociales des maladies et de leurs perceptions, parfois à rebours des perceptions propres au milieu médical. 

Une relation médecin-malade consensuelle ou conflictuelle...

         Sans doute un certain décalage de perception entre le milieu médical et le milieu des sociologues-anthropologues est-il le plus perceptible dans l'étude des relations médecin-malade. Cette relation est perçue parfois plutôt sur le modèle consensuel, parfois plutôt sur le modèle conflictuel.

        Le modèle de relation médecin-malade consensuel, développé par le sociologue Talcott PARSONS (The Social System, 1951, référence de l'approche structuro-fonctionaliste), est fondé sur le cas des maladies aigües, le plus souvent infectieuses, qui constituent alors l'essentiel des pathologies, jusque dans les années 1950. Avec la découverte des antibiotiques, les maladies infectieuses guérissent et dans ce contexte, juste après la guerre, la médecine est perçue comme une institution en passe de devenir toute-puissante.

La santé est nécessaire au fonctionnement de la société, ce qui se remarque particulièrement dans les sociétés complexes industrialisées. La médecine est donc un rouage essentiel pour une société fonctionnant en douceur : elle contribue à maintenir la stabilité sociale en identifiant et en traitant la maladie et en canalisant ainsi la déviance potentielle que celle-ci représente. Le contrôle social exercé par la médecine est considérée selon ce modèle comme bénéfique pour l'ensemble de la société et la médecine apparaît comme une profession toute entière au service de la collectivité. Ce modèle de relation médecin-malade est simultanément asymétrique et consensuel : asymétrique car c'est le médecin qui est actif et le malade passif, consensuel car le malade reconnaît le pouvoir du médecin et parce que la relation thérapeutique est fondée sur une forte réciprocité, le médecin faisant preuve d'une neutralité affective et le malade faisant preuve de sa confiance.

           Mais Talcott PARSONS ne définit qu'un seul type de relation médecin-malade qui ne peut pas prendre en compte l'évolution des pathologies dans les sociétés occidentales, les affections chroniques prenant une place de plus en plus importante. Deux psychiatres, Thomas SZASZ et Mark HOLLANDER reprennent ce modèle et proposent dès 1956 plutôt trois modèles de relations thérapeutique, directement liés à l'état du malade :

- dans le cas de blessures graves, du coma ou d'un patient soumis à une anesthésie, la relation prend la forme "activité-passivité" : le malade est un objet passif, alors que le médecin est totalement actif ;

- dans des circonstances moins graves, le malade est capable de suivre en partie les conseils du praticien et d'exercer une part de jugement, la relation fonctionne alors sur le mode de la "coopération guidée" ;

- dans le cas des maladies chroniques qui s'étalent dans la durée (diabète par exemple), le médecin et le malade ne se rencontrent qu'occasionnellement et le rôle du médecin consiste à aider le malade à se prendre lui-même en charge. Il s'agit d'une relation qui prend la forme de la "participation mutuelle". 

Par ailleurs, l'expérience fréquente de non observation par le patient de la totalité des prescriptions de son médecin amène à se pencher sur l'asymétrie des positions de l'un et de l'autre. Cette "compliance" s'accroît avec le temps et il est difficile d'opposer sans nuance l'incompétence et la passivité du malade à la toute-puissance et la compétence du médecin. Cette forme de résistance du malade varie suivant les catégories sociales (ROSENBLATT, SUCHMAN, HOLLINGSHEAD, REDLICH.... dont un certain nombre de travaux sont restitués dans l'ouvrage de C HERZLICH, Médecine, maladie et société). Par ailleurs, l'accroissement des difficultés d'exercice de leur profession d'un nombre de plus en plus important de médecins, surtout en milieu hospitalier, provoque l'apparition d'une "socialisation anticipatrice d'une relation médecin-malade négative" (Terry MIZRAHI, Getting Rid of Patients : Contradictions in the Socialization of Physicians, Rutgers university Press, 1986). Le personnel médical tend à vouloir opérer un tri, suivant parfois l'origine ethnique des malades, entre "vrais" et "faux" malades, les malades idéaux étant les malades propres, polis, coopératifs et souvent membres des classes moyennes et supérieures... 

       Le modèle de relation médecin-malade conflictuel tend à prendre la place du précédent, notamment dans les années 1960-1970, dans un climat  de contestation des institutions, des savoirs et des pouvoirs. Ce sont surtout les chercheurs de l'école interactionniste qui développe ce modèle. Eliot FREIDSON (La Profession médicale, Payot, 1984) considère que la médecine n'est pas caractérisée par son universalisme et son souci unique du bien du patient : la profession médicale est considérée comme l'un des nombreux groupes d'intérêts existant dans la société. L'intérêt personnel du médecin peut s'opposer à l'altruisme véhiculé par sa rhétorique professionnelle. Un conflit de perspectives est latent et présent, à des degrés divers, dans toute relation médecin-malade. Il n'y a pas de consensus a priori, dans son modèle, entre le médecin et le malade et ce dernier n'est pas passif. Il pourrait même y avoir confrontation entre une culture profane et une culture scientifique... Toutefois, face au médecin, le malade est plus ou moins en mesure de faire prévaloir son point de vue. Ici interviennent moins des normes générales régulant uniformément les comportements que des contraintes variables, liées aux caractéristiques des situations dans lesquelles s'effectue la rencontre. Ainsi y a-t-il une pluralité de configurations de l'interaction malade-médecin. Elle varie d'abord selon les différents types d'activités médicales. Par exemple, écrit Eliot FREIDSON, en reprenant les distinctions de Thomas SZASZ et Mark HOLLANDER, la pédiatrie et la chirurgie reposent sur un modèle de relation "activité-passivité", en revanche, le traitement des maladies chroniques et la psychothérapie requièrent une "participation mutuelle". Pour cet auteur, la configuration "activité-passivité" a également plus de chances de s'imposer si le statut social du malade est bas et si la maladie dont il est atteint fait partie des maladies "stigmatisées" comme l'alcoolisme ou les maladies mentales. 

Ces rapports varient également en fonction du contexte organisationnel dans lequel l'interaction se situe : médecin de ville qui dépend d'un clientèle locale choisissant au non de s'adresser à lui ou médecin hospitalier qui reçoit surtout des malades qui lui sont adressés par d'autres médecins et qui dépend surtout de ses collègues et de leur contrôle.

Alors que pour Talcott PARSONS, le statut social de la maladie et du malade est en totale continuité avec l'état organique, pour Eliot FREIDSON au contraire, la réalité organique de la maladie et sa réalité sociale ne se confondent pas. La présentation d'une personne comme malade peut, par ce statut social donné par une erreur de diagnostic, devenir socialement malade, alors qu'elle ne l'est pas organiquement. La norme médicale est plutôt de diagnostiquer à tort une maladie que considérer un malade comme bien-portant, alors qu'à l'inverse, pour ces sociologues associationnistes, les dommages sociaux peuvent l'emporter parfois sur les bénéfices corporels... Howard BECKER élabore même la notion d'étiquetage, mais c'est surtout à travers une analyse des maladies mentales. Pour ces maladies comme pour les maladies "physiques", les continuateurs d'Eliot FREIDSON considèrent que le contrôle social des médecins ne jouent pas forcément pour le bien de la collectivité, par l'intermédiaire d'un jugement moral porté sur certaines affections. Le médecin apparaît comme un "entrepreneur de morale", or le fait de disposer d'une compétence technico-scientifique ne justifie pas de donner un statut moral sur les seuls malades.

Plus loin encore, des auteurs comme Ivan ILLICH (Némésis médicale, l'expropriation de la santé, Seuil, 1975), mettent vigoureusement en garde contre un pouvoir médical scandaleux mais néanmoins immuable. Le malade est réduit à un objet. Pourtant les nombreux travaux indiquent que la situation est plus complexe : pluralité de contextes de rencontre et diversité des formes de relation. Le malade est tantôt un pur objet de la pratique médicale, tantôt un consommateur exigeant. N'oublions toutefois pas l'enjeu qui plane toujours dans la relation malade-médecin : c'est le malade qui "risque" sa vie dans cette relation, non le médecin...

     Entre ces deux modèles, consensuel et conflictuel, les études les plus récentes ne cherchent pas à trancher : la relation malade-médecin relève plutôt de ce que nous appelons la coopération conflictuelle. Pour Anselm STRAUSS et ses collaborateurs (L'hôpital et son ordre négocié, dans La trame de la négociation : sociologie qualitative et interactionniste, textes réunis par I BASZANGER, L'Harmattan, 1992), par exemple, à partir d'une étude en milieu hospitalier psychiatrique, c'est un modèle d'"ordre négocié" qui s'instaure. Des accords se font sur la meilleure conduite à tenir pour le traitement des malades entre des interlocuteurs qui sont tous actifs dans la situation. Marchandage, situation changeante dans le temps, négociation permanente sur tous les détails sont la règle.

      Le médecin, tout l'appareil médical des sociétés occidentales ont une fonction préventive et de nombreuses études se situent au croisement des préoccupations financières d'organismes financeurs de la protection socio-médicale, des préoccupations plus strictement médicales de prévention d'épidémies ou de contrôle de circulation des agents infectieux et des impératifs moraux attachés au serment d'Hippocrate. Nicolas DODIER (L'expertise médicale, A M Métalié, 1992), par exemple, dans une étude portant sur les médecins du travail, montre bien une situation où le médecin est amené à traiter des patients, comme sujets autonomes libres d'arbitrer entre les différents risques de leur situation de travail ou ne voir en eux que des individus souffrant.

Violence et maladie

       A partir du point de vue du malade, Claire MARIN tente d'analyser le phénomène de violence que l'on peut rattacher à la maladie. "La violence travers l'expérience de la maladie de part en part. L'agression pathologique du corps par des processus de destruction ou de destructuration organique, biologique ou chimique ; la puissance abrutissante de certains traitements médicamentaux ; la douleur liée aux examens, manipulations, injections, opérations, qu'il faut supporter : le malade pris dans cette ronde d'assauts, est sans cesse confronté à la remise en question de son intégrité corporelle et profondément ébranlé dans son sentiment d'identité. la maladie modifiant le rapport au corps engendre un vacillement intime, un trouble profond de l'image de soi. Peut-on pour autant légitimement parler d'une violence là où il n'y a "que" destruction sans intention? Oui, sans doute, dans la mesure où la maladie est vécue comme si une intentionnalité volontairement destructrice état à l'oeuvre, comme si un processus de démantèlement du sujet s'opérait à son insu. Voir dans l'épreuve de la maladie une violence est sans doute l'effet d'une déformation subjective, dans la mesure où la maladie n'est jamais qu'une des manifestations possibles de notre nature d'être vivant, n'est qu'un phénomène biologique parmi d'autres, mais cette interprétation de la maladie en terme de violence témoigne du ressenti du malade, l'impression d'être la cible d'une attaque destructrice." Du point de vue objectif, il y a réellement attaque dans le cas des maladies infectieuses - des agents indépendants extérieurs pénètrent les fonctionnements de l'organisme - mais dans le cas de maladie structurelle - dysfonctionnement physiologique ou anatomique - la chose parait moins évidente. D'autant que la désignation de maladie peut-être, elle aussi, subjective, tant de la part du "malade" que de la part du "médecin" ou du "soignant"... "L'expérience de la maladie est véritablement celle d'un noeud de violences : violences liées à la maladies elle-même, à la situation de malade, vécue psychologiquement et socialement comme une déchéance ; violences inhérentes aux relations entre personnels soignants et patients (...) ; violences institutionnelles liées à l'univers hospitalier, et plus généralement au fonctionnement du monde médical, ses habitus, sa formation académique. Tous renvoient en dernière instance à une violence fondamentale qui tient à la remise en question de l'identité du malade, identité revue à la baisse, et vécue sur le mode de la diminution, de la régression, et souvent de l'humiliation. L'interrogation sur celui que la maladie nous fait être, sur celui dont elle nous dépossède aussi, se double donc inévitablement d'un questionnement sur la violence propre au monde médical, et plus généralement, celle du regard porté sur le malade." 

         Plusieurs aspects peuvent être interrogés, sur la maladie comme destruction violente de notre habitude d'être, sur l'expérience de l'intrusion, sur l'hypostase de la maladie, sur l'idée qui peut être dangereuse d'une violence réparatrice et sur la violence du corps malade.

  Sur la maladie comme destruction violente de notre habitude d'être, les poèmes de Henri MICHAUX (où toute l'attention est concentrée sur les parties endolories du corps, dans une lutte contre la maladie qui prive de toute possibilité d'envisager clairement un avenir, Qui je fus, Gallimard, 2000) comme les réflexions de Georges CANGUILHEM (sur la "vie rétractée", Le normal et le pathologique, PUF, 1999, Écrits sur la médecine, Seuil, 2002) en rendent bien compte. 

   Sur l'expérience de l'intrusion, tant matérielle que symbolique, par laquelle le malade est privé de son corps par la maladie et de son sens par le discours technique du soignant, nous pouvons nous référer aux écrits de Georges CANGUILHEM encore ou de Jean-Luc NANCY (L'intrus, Galilée, 2000).

  Sur l'hypostase de la maladie, qui peut devenir le nouveau principe d'une existence, dans le cas d'une importance démesurée qui lui est accordée par le malade ou son entourage  (Susan SONTAG, La maladie comme métaphore, Bourgois, 2005) ou dans le cas où celle-ci devient le paradigme central de la manière de voir le monde (Fritz ZORN, Mars, Gallimard, 2008), les récits et les réflexions abondent. la puissance obsessionnelle d'une maladie, rapporte Georges CANGUILHAUM fait que certains malades ne guérissent pas, alors que leur pathologie n'est pas incurable ni psychologique. Catherine MALABOU, dans ses études spécifiques sur les "nouveaux blessés", indique la profonde fragilisation du sujet qui garde en mémoire la violence de l'ébranlement subi (Les nouveaux blessés, Freud et la neurobiologie, Bayard, 2007).

  Sur l'idée d'une violence réparatrice où le malade est piégé dans un "labyrinthe des violences de la maladie et de la médecine", les réflexions sur la mise à mal de l'intégrité physique, ou morale, sur les manifestations d'une violence relationnelle abondent également, au rythme probablement des accidents de "civilisation" (de la route, par exemple) et du vieillissement de la population (où les personnes sont de plus en plus en contact avec le monde médical). Susan SONTAG évoque l'idée d'une légitimité de la violence médicale, lorsque la structure du soin reprend celle de la guerre, autour de la notion de la légitimité du conflit qui restitue ce qui a été pris ou détruit. Sylvie FAINTZANG (par exemple dans Peser les mots, Actes du colloque "Littérature et médecine" Université de Cergy-Pontoise, avril 2007) veut distinguer la violence technique proprement dite de la violence relationnelle, qui sans doute n'est pas suffisamment prise en compte par un corps médical, par ailleurs en bute à des problèmes matériels dans l'exercice de sa profession. La question de la présence de plus en plus fréquente de manquements à déontologie professionnelle (en milieu psychiatrique notamment, mais pas seulement), qui peut aller jusqu'à un certain sadisme prend de plus en plus d'importance au fur et à mesure que le corps médical est obligé de s'occuper de populations de plus en plus nombreuses touchées par la pauvreté. Sans évoquer cette dégradation de l'environnement économique et social, on peut relever l'expression de préjugés vis-à-vis de populations au mode de vie différent (SDF, gens du voyage, homosexuels). Toute un remaniement des études médicales et paramédicales est nécessaire pour donner aux médecins et à leurs collaborateurs(trices) les moyens de s'occuper de personnes fragilisées à tous les niveaux. 

   Sur la violence du corps malade, il convient de s'interroger sur l'énergie qui reste au malade, qui s'oriente vers la colère ou le ressentiment. Le malade peut rechercher des responsables à sa maladie, dans son entourage ou dans le personnel médical. Le malade peut également retourner sa propre violence contre lui-même, physiquement ou psychiquement, jusqu'à endosser une posture sacrificielle, dans un processus de culpabilisation qui serait assez fréquent (FORREST, Tous les enfants sauf un, Gallimard, 2007). Michel FOUCAULT (Naissance de la clinique, PUF, 1963) montre par ailleurs comment l'hôpital s'inscrit dans la logique d'une marginalisation et a pour fonction de contenir, de maintenir, en quarantaine, comme la prison, ceux qui potentiellement peuvent menacer le bon fonctionnement de la société. Or, cette exclusion sociale est elle-même l'expression d'un rejet plus primitif, presque viscéral que tout homme ressent devant le corps malade et ce qu'il évoque. George BATAILLE (L'érotisme, Minuit, 1957), avec des mots très forts, évoque le recul devant le corps malade, comparable à celui qu'on éprouve devant le cadavre.

Claire MARIN, Article Maladie dans Dictionnaire de la violence, sous la direction de Michela MARZANO, PUF, 2011. Philippe ADAM et Claudine HERZLICH, Sociologie de la maladie et de la médecine, Armand Colin, 2010.

SOCIUS

Relu le 7 octobre 2020

               Si de nos jours dans la plupart des pays occidentaux, la santé constitue une des premières préoccupations tant le phénomène majeur est l'allongement de la durée de vie (que nous avons parfois du mal à nous représenter)... l'attitude préventive pour l'entretien du corps n'ont pas été inventés par le monde contemporain. Comme le rappelle Georges VIGARELLO, "innombrables sont les démarches anciennes visant à activer les organes, à les préserver de toute atteinte extérieure". Malgré toute l'infrastructure de santé, tout l'appareil de la médecine et du médicament, survivent les grands repères : "la volonté d'épurement traverse le temps, habitée par la crainte des déchets, ceux qui menacent le corps de quelque inexorable décomposition. Les images de force aussi traversent le temps : celle, toute immédiate, apportée par la nourriture ou les boissons, celle, plus travaillée, apportée par l'exercice, le régime de vie ou la pharmacopée. Force et épurement : deux principes qui, depuis longtemps, commandent l'entretien du corps".

Il demeure dans les esprits une sorte de lien entre la maladie corporelle et l'état psychologique, voire l'état moral de l'individu. Perdure parfois, et cela est plus répandu qu'on ne le pense, des sentiments ou des croyances non élaborées sur le pouvoir d'esprits d'autrui sur son propre corps, en témoigne le succès persistant de la tradition des guérisseurs. Tout est parfois bon pour éloigner la maladie et la perspective, en fin de compte, de la mort. 

L'entretien du corps

L'histoire de l'entretien du corps, encore d'après Georges VIGARELLO, est une "histoire dispersée, (...) hétérogène, (...) tant sont différentes les pratiques qu'elle prend en compte, tant sont variées, émiettées, les inquiétudes qu'elle retient. Les préceptes traditionnels sur les moyens de prolonger la vie sont largement sensibles au détail, soulignant quelquefois jusqu'à la minutie mille gestes apparemment sans relations entre eux : choix des aliments, surveillance des odeurs, des airs, des climats, remarques sur les attitudes durant le sommeil, curiosité sur les effets du chaud, du froid, des éternuements ou même des bâillements. Le risque sanitaire a le visage de la dispersion, celle du décousu, sinon de l'incohérence. La représentation du corps, pourtant, offre un thème de convergence, l'occasion d'unifier le sens de ces actes nettement séparés. Déterminante par exemple, est la différence entre le corps des préservations médiévales, totalement dépendant des forces cosmiques, habité par les signes du zodiaque, immergé dans le cycle des planètes ou celui des saisons, et le corps des protections "classiques", soumis aux mécaniques, façonné par les analogies physiques et machiniques, jusqu'à l'artifice. Différent encore, le corps des défenses énergétiques, celui du XIXe siècle, unité organique d'autant plus efficace et protégée qu'elle dispose de ressource calorique pour l'animer et de puissance nerveuse pour le contrôler. Il faut ce principe de rentabilité "combustive", au milieu du XIXe siècle, pour que soient aussitôt réorientées les valeurs données à la nourriture, aux boissons, à l'air respiré, au travail, au repos, à la propreté d'un corps censé laisser pénétrer l'oxygène par la peau. C'est bien de rupture dans le temps qu'il s'agit ici." 

L'histoire de l'entretien du corps est inséparable de celle de l'histoire de l'intimité et de l'histoire de représentation de la personne. Le souci de la santé demeure toujours au quotidien, même en l'absence de signes de maladies.  Le premier salut adressé dans une rencontre n'est-il pas : Comment allez-vous? C'est dire que la santé, sans parler de la relation biologique du corps à son environnement immédiat, sans parler des multiples combats silencieux microscopiques, qui se livrent à chaque seconde dans toutes les parties du corps, s'insère dans les, dans des conflits extrêmement variés, jusqu'à la présence lancinante de l'injustice de l'inégalité devant la mort, jusqu'à la présence de corps médicaux non accessibles à tous. Toute une kyrielle d'éléments sont constamment en jeu, tant la définition de la maladie elle-même est multiforme et pas forcément la même pour tous. Ce sentiment peut être exacerbé dans un monde individualiste et prude où le regard de l'autre peut être considéré, dans certaines circonstances, comme une violence. Ces regards, patents pour les maladies mentales, suivez les jugements moraux qui les entourent, ... gardent parfois une virulence pour les malades physiques, où pend un sentiment diffus de responsabilité du malade quant à son état, ce sentiment étant bien entendu plus virulent encore pour les maladies liées à la sexualité, de façon réelle ou imaginaire. 

La sociologie de la santé

          La sociologie de la santé est pourtant une discipline relativement récente, en tant que corpus bien délimité. Là comme ailleurs, les pratiques ont précédé longtemps les théories. Pendant longtemps d'ailleurs, l'évocation de la maladie - souvent par des malades - est restée dans le domaine littéraire. Plusieurs aspects peuvent être sériés dans une étude des conflits touchant la santé :

- Un domaine au confluent de la psychologie et de la sociologie concerne les différentes formes de violence liées à la santé, sous l'angle du vécu de la personne,par rapport à son corps malade et sur le rapport direct avec ceux qui se chargent de la maladie, à commencer les médecins.

- Les premières études sociologiques proviennent du milieu hospitalier et plus précisément du milieu hospitalier des "aliénés mentaux", psychiatrique. Ces études sont fortement liées (par l'apport de Michel FOUCAULT notamment) à l'étude de l'histoire de l'enfermement, des hôtels-Dieu, aux hospices, puis aux hôpitaux.

Cette sociologie de la santé s'élabore depuis les années 1950 aux États-Unis d'abord, en Europe plus tard. Danièle CARRICABURU et Marie MÉNORET retracent l'évolution de cette sociologie, depuis sa fondation en suivant d'abord la sociologie de la médecine (plus que de la santé) : "C'est (...) cette sociologie-là plus qu'une autre qui a produit ces courants, écoles, traditions ou chapelles, que sont le fonctionnalisme, l'interactionnisme, l'ethnométhodologie, ou encore le constructivisme. Subséquemment, on ne trouvera guère de tradition sociologique hexagonale (dans leur ouvrage). On peut sans doute émettre de nombreuses hypothèses pour tenter d'expliquer pourquoi la sociologie française s'est si peu intéressée à la maladie avant les années 1980, mais il en est une qui s'impose si l'on pense en termes de patrimoine intellectuel ou de reproduction académique. L'héritage durkheimien a sans doute une part de responsabilité non négligeable dans cet état de fait. Considérer que la maladie relève de la contingence ou de l'accident (DURKHEIM, 1937, Les règles de la méthodologie scientifique) revient à adhérer à une apparente évidence biologique et à souscrire à une lecture nosographique médico-centrée. On se prive ainsi d'une analyse sociologique qui construit un objet d'étude capital en s'affranchissant précisément des définitions professionnelles. Les efforts de plusieurs générations de sociologie français pour établir leur discipline comme une science ont privé leurs étudiants, jusque dans les années 1980, de connaissances sociologiques substantielles et abandonné la maladie et la santé à une lecture le plus souvent individualisante, quand ce n'était psychologisante, sans se risquer à discuter un modèle médical hégémonique. Alors que les sociologues anglo-saxons se sont intéressés à la médecine dès les années qui ont suivi la Deuxième Guerre mondiale, il faut attendre juillet 1976 pour que le premier colloque de Sociologie médicale soit organisé à Paris par le CNRS et l'INSERM, marquant ainsi l'amorce d'une institutionnalisation de cette spécialité. Un glissement va dès lors s'opérer progressivement entre sociologie médicale et sociologie de la santé. Ce passage, amorcé dans les années quatre-vingt, s'achève à la fin des années quatre-vingt-dix comme en rendent compte les intitulés des enseignements universitaires (...)"

Aux États-Unis, un nombre croissant de sociologues s'établit donc dans des établissements médicaux afin d'observer ces institutions et les relations entre fournisseurs de soins et patients. Ce qui ne va sans conflits entre ces sociologues et les médecins, et avec les autres sociologues. Ces derniers estiment que cette spécialité émergente manque de perspective théorique. On peut distinguer avec Robert STRAUS (1957, The nature and status of medical sociology, dans American Sociological Rewiew, n°22) deux formes de production sociologique selon la position institutionnelle des sociologues :

 - une Sociology of Medicine, produite par des chercheurs qui n'appartiennent pas à l'institution médicale et qui s'inspirent de problématiques globales issues de la sociologie, considérant la médecine comme un objet parmi d'autres ;

 - une Sociology in Medicine, produite par des sociologues en poste au sein des Écoles de médecine, aux préoccupations proches de celles de professionnels.

De l'intérieur de la sociologie en général vient ensuite l'appui à ce segment naissant : Talcott PARSONS (1902-1979) sur les rôles de médecin et de malade, Robert MERTON (né en 1944) et Everett HUGHES (1897-1983) ou encore Howard BECKER (né en 1928) sur la formation médicale. Les contributions essentielles traitent de l'institution hospitalière, de la médecine en tant que profession, du rôle du malade et de l'expérience de la maladie, de la construction sociale de la maladie et de la connaissance médicale, de l'épidémiologie sociale et des services de soins en tant qu'organisations sociales. Dans chacun de ces axes, des sociologues examinent les effets de tout ce système de soins, en termes de pouvoir, d'autorité, de normes, d'inégalité sociale et de distributions des ressources.

 - La médicalisation croissance des sociétés occidentales conduit de plus en plus de questions sociales à être définies, en outre, ou redéfinies, en termes médicaux.

 - La sociologie de la santé est en relation, dans certaines approches interdisciplinaires avec la sociologie du corps, ensemble évidemment très vaste. 

 - Les conflits en milieux hospitaliers ou dans la médecine dite libérale font l'objet de plus en plus d'études à cause d'une recomposition du monde de la santé, notamment en liaison avec la situation économique. 

- En relation avec la sociologie du corps et à cause entre autres de la progression des maladies chroniques dans les sociétés occidentales (mais déjà la question se posait auparavant lors de la pastorisation du monde médical qui s'impose de manière encore plus drastique et soudaine parfois dans les campagnes que dans les villes...), se pose de plus en plus la question de la connaissance médicale chez les patients et des relations de pouvoir entre les patients suivis et le système de santé en général. Cela rejoint l'étude déjà bien avancée du processus d'hygiénisme qui suit la société dans son ensemble durant le XIXe siècle. Cette question du pouvoir médical se pose également lors des pratiques eugénistes du même siècle et au XXe siècle... Il se pose dans des termes à la fois collectifs et individuels (relation avec le médecin....).

- Nombre de conflits proviennent de la sur-médicalisation même de la médecine, avec l'invasion des médicaments. Des aspects économiques et médicaux semblent être en opposition entre eux.

- Enfin, le vif conflit entre médecines traditionnelles et médecines modernes, sous la colonisation et après s'insère dans une vision ethnologique, une ethnosociologie générale qui étudie les bouleversements introduits dans les sociétés gouvernées par la tradition (en Afrique comme en Amérique Latine ou en Asie) des techniques et des visions occidentales, ceci dans un contexte... de circulation accrue des agents pathogènes issue du contact entre aires culturelles qui s'ignoraient auparavant. 

     Une autre perception de l'évolution de la sociologie de santé est proposée par Marc RENAUD, moins dans la "neutralité universitaire" que celle de Danièle CARRICABURU et Marc MÉNORET et qui est centrée sur la situation nord-américaine. Le sociologue de l'Université de Montréal écrit (en 1985) notamment qu'"alors que (les recherches sur la maladie et sur le malade) étaient centrées, depuis le début des années 50, sur le thème de la maladie comme conduite, depuis dix ans, une autre façon de voir est apparue, parfois en s'opposant à la première, pour mettre l'accent sur le malade comme produit social."

       Indiquant que "l'analyse de la maladie comme conduite sociale occupe environ le tiers de la production sociologique dans le domaine de la santé alors que la seconde perspective en regroupe un peu moins du quart" (l'ensemble des études est encore centrée sur le milieu hospitalier...), Marc RENAUD traite des principales questions qui y sont abordées : 

- La maladie comme conduite sociale : "C'est en 1951 que Talcott PARSONS, sociologue aujourd'hui fort contesté pour le conservatisme de ses thèses, publia un texte qui donna le coup d'envoi à la réflexion sociologique sur la maladie. Avant lui, on ne faisant guère plus que des corrélations entre des variables sociales et des variables biologiques, en se basant uniquement sur ce que les médecins en disaient et sans tenir compte de ce qui est au fond une évidence : quelqu'un est perçu comme malade uniquement quand il se dit malade ou se comporte à la façon d'une malade (selon les normes sociales). Un des défis lancés à la sociologie était donc de comprendre les raisons de ce hiatus potentiel entre l'"être" et le "faire", entre l'expérience de la maladie et la conduite de malade. Pourquoi certains groupes se comportent-ils différemment devant les mêmes symptômes? Pourquoi certains individus se déclarent-ils malades et d'autres pas? Pourquoi l'un consulte et non pas l'autre? Comment les gens s'y prennent-ils, et avec l'aide de qui, pour choisir (ou pour refuser de voir) un thérapeute? Comment réagissent-ils à ses ordres? etc." Le concept-clé est le "rôle de malade".

Un ensemble d'attentes et de normes socio-culturelles se sont développés afin de prévenir les séquences potentiellement désintégratrices de la maladie pour un groupe ou pour la société. "Le "rôle de malade" rend légitimes les déviations causées par la maladie et conduit le malade à la réintégration sociale grâce à la relation patient-médecin. Ce rôle comporte des droits : aucune responsabilité personnelle dans la maladie, exemption des responsabilités quotidiennes normales ; et des devoirs : obligation d'essayer de se rétablir, obligation de consulter l'aide technique compétente et de s'y soumettre. L'existence d'un tel "rôle de malade" permet donc à une forme de déviance sociale de se manifester. Alors même que la maladie est socialement explosive parce qu'elle est une des seules formes de déviance légitime, le 'rôle de malade" permet à la société de le contrôler et d'en limiter l'impact grâce à la supervision médicale" "Ces études soulèvent une question normative tout à fait fondamentale : qui, dans quelles circonstances, va se voir attribuer le "rôle de malade", et, ainsi, se voit-il légitimé dans son comportement déviant et confié au contrôle de la profession médicale? Doit-on emprisonner, rééduquer ou traiter psychiatriquement les gens qui battent leurs enfants? Qui doit s'occuper de ceux qui s'injectent des substances hallucinogènes dans les veines? Les médecins? Les avocats? Les travailleurs sociaux? Que doit-on faire des gens qui boivent de l'alcool ou fument au point de s'en raccourcir leurs jours? Les laisser tranquilles? Les déclarer malades et, dès lors, les forcer à se traiter et les exempter temporairement de leurs obligations? (...) Toutes ces questions posent le problème du contrôle social exercé sur le malade par la société à travers l'appareil médico-social."

- Le malade comme produit social : "Au tournant des années 70, une nouvelle façon de voir la maladie et le malade apparaît, ouvrant ainsi de nouvelles pistes de recherche et de réflexion. Sous l'impulsion des mouvements sociaux (féministes et groupes populaires), des travaux d'Eliot FREIDSON sur l'étiquetage social et la profession médicale, de Michel FOUCAULT (1926-1984), Erving GOFFMAN (1922-1982), Ronald Daniel LAING (1927-1989) et Thomas SZASZ (né en 1920) sur la psychiatrie et sous l'influence des écrits de René DUBOS sur la nécessité de réintroduire en médecine une pensée plus écologique, on assiste à une remise en question de certains des postulats sur lesquels s'était édifié le paradigme précédent.

Dans toutes les recherches sur le "rôle de malade" et les concepts connexes, on accepte d'entrée de jeu la façon dont la médecine définit et prend en charge la maladie et son traitement. La médecine est le seul recours possible en cas de maladie et son approche est scientifiquement et éthiquement indiscutable. Non seulement elle est un mécanisme de contrôle social, mais elle se doit de l'être. Ce qui est donc problématique pour ce paradigme, c'est la conduite d'une personne quand elle expérimente des symptômes morbides et non pas les mécanismes mis en place pour s'occuper de la maladie et du malade. C'est ce à quoi vont s'opposer (ces) travaux (...). La problématique centrale de cette nouvelle façon de voir les choses, ce n'est pas tant la conduite de malade mais plutôt le malade et la maladie comme produits sociaux. Alors que le paradigme précédent prend pour acquis que la médecine et le corps médical ne font que refléter les valeurs sociales fondamentales, on s'interroge ici sur les stratégies par lesquelles la médecine s'est acquis le monopole de définir la maladie et son traitement et de créer socialement le malade, avec les conséquences stigmatisantes que cela peut entraîner pour l'individu. (...) La médecine produit des schèmes de pensée par lesquels nous évaluons ce qu'est la santé et la maladie. Certains ont essayé de comprendre pourquoi la médecine a obtenu un tel monopole (...) ; d'autres ont tenté d'analyser l'impact social de ce monopole dans (leurs) recherches (...)".

      Voilà autant d'axes de conflits qui ne sont pas tous explorés avec la même assiduité. Si les pratiques hospitalières sont l'objet d'une littérature scientifique vaste, la question du pouvoir médical reste marquée par des aspects politiques et se situe au noeud de nombre de relations sociales, et donc fait l'objet de beaucoup moins d'études. 

Sous la direction de Joëlle VAILLY, Janina KEHR et Jörg NIEWÖHNER, De la vie biologique à la vie sociale, Approches sociologiques et anthropologiques, La Découverte, 2011. Georges VIGARELLO, Histoire des pratiques de santé, Seuil, 1999. Danièle CARRICABURU et Marie MÉNORET, Sociologie de la santé, Institutions, professions et maladies, Armand Colin, 2010. Marc RENAUD, article De la sociologie médicale à la sociologie de la santé ; trente ans de recherche sur le malade et la maladie, dans le Traité d'anthropologie médicale. L'institution de la santé et de la maladie, sous la direction de Jacques DUFRESNE, Fernand DUMONT et Yves MARTIN, Presses de l'Université du Québec, Institut québécois de recherche sur la culture, Presses de l'Université de Lyon, 1985.

SOCIUS

Relu le 17 septembre 2020

        Le livre de l'historien américain  Lewis MUMFORD (1895-1990), paru en 1961 et largement complété en 1989, dresse une fresque de l'évolution de la ville depuis les temps les plus reculés jusqu'à aujourd'hui.

Loin d'une description de l'évolution purement architecturale, il analyse les variations du lien social et politique et fait la relation entre les changements de la forme des villes et les évolutions politiques, sociales, économiques, que les villes à la fois subissent et mettent en mouvement. Il met l'accent à de nombreuses reprises comme facteur de changements du tissu urbain les questions d'hygiène qui sont souvent négligées dans les études d'urbanisme. Non seulement, il décrit les conditions d'hygiène et donc de vie des habitants, mais il considère qu'il s'agit là d'un facteur clé pour comprendre ce qu'il se passe.

Dans 18 chapitres aux paragraphes eux-mêmes titrés, à la présentation claire, l'auteur montre bien les continuités et les ruptures, de la cité antique à la cité médiévale, de la cité médiévale à la ville industrielle, puis aux ensembles suburbains, en démontant aux passages nombre d'idées reçues. Il s'appuie sur des recherches archéologiques et sur la littérature, donnant à l'appui de sa perception trois séries de planches de photographies - avec un commentaire précis, visualisant les transformations de la ville.

      Les deux premiers chapitres, Lieux saints, villages et remparts et La cristallisation de la cité comportent des tentatives de comprendre comment se sont formées les premières cités. Étant donné les sources lacunaires d'information, l'auteur émet seulement des hypothèses.  Parmi celles-ci, notons l'importance des premiers cultes, concomitante aux besoins purement matériels, le besoin d'un lieu de rencontre fixe et régulier, la découverte des différents procédés de domestication des animaux, le développement des procédés de céramique et des techniques d'hydraulique... Tout cela contribue au processus de sédentarisation, même s'il n'est pas aboutit, à la formation de villages permanents.

"Alors qu'il semble, sur la base de nos connaissances actuelles, que les villes aient fait leur apparition physique au cours de la dernière phase de la période néolithique, l'émergence réelle de la cité est en fait le résultat ultime d'une union plus ancienne entre les éléments paléolithiques (entendre surtout la chasse) et néolithiques (entendre surtout l'agriculture). Cette union, si mes conjectures sont bonnes, était soutenue voire provoquée par les derniers progrès de la révolution agricole, la sélection des semences et l'intégration de la charrue et de l'irrigation. Cela aboutit à la formation de tout un réseau d'institutions et de contrôles, caractéristiques de la "civilisation". L'alliance entre la forteresse et le village semble très ancien.

Mais c'est surtout, dans le second chapitre, l'origine de la mutation urbaine qui intéresse l'auteur. il s'inspire des travaux de Henri FRANKFORT et de Mircea ELIADE pour cerner le rôle de la mystique religieuse dans la première concentration urbaine. Comment le pouvoir royal s'est-il formé, comment les angoisses des premiers habitants de cette première cité ainsi que leur agressivité ont-elles été gérées? Quelle est l'articulation entre le sacrifice et la royauté. Là, Lewis MUMFORD rejoint certains aspects de la problématique girardienne, même si l'auteur ne le cite pas, accordant une certaine place à l'immolation rituelle dans le processus de cristallisation de la cité.

"Sans doute ne pourrons-nous jamais avoir une preuve irréfutable qu'il existe un lien originaire entre l'institution de la royauté, la pratique des sacrifices humains, la guerre et le progrès urbain, mais assez d'indices concordants peuvent nous permettre de tenir pour suspecte telle conception d'un atavisme guerrier, ou le recours "au péché originel", pour expliquer l'institution historique et complexe de l'état de guerre." Le phénomène guerre est en tout associé dès l'origine à la formation de la cité. Deux caractéristique opposées, selon lui, "ont dès l'origine, fortement marqué la structure urbaine, et elles n'ont pas cessé d'y demeurer apparentes : la cité procurait à ses habitants un sentiment de sécurité tout en renforçant leurs dispositions agressives." "En s'écartant de l'archaique coutume villageoise et en s'efforçant de mettre la force au service de la justice (par l'élaboration du droit), la cité allait rapidement faire régner l'ordre dans son enceinte ; mais à travers le vaste espace extérieur, les luttes se poursuivaient selon les coutumes et les dieux locaux cherchant à imposer leur loi. A l'intérieur de la cité allaient se développer les complexes de frustration, cependant que, de l'extérieur, les attaques faisaient plus fréquentes : un pouvoir tyrannique était tenté, pour détourner de lui les haines et les rancunes, de s'en prendre violemment aux ennemis de l'extérieur." 

      Le dégagement des formes et des modèles antiques, puis celui de la personnalité de la cité ancienne, forment la matière des deux chapitres suivants. Tout d'abord, l'auteur met en garde : ""Sur ce terrain mouvant, les documents qui nous paraissent les plus authentiques peuvent se révéler trompeurs", ce qui ne l'empêche pas d'opter toute de même pour un essai d'interprétation des rares sources qui nous restent. Dans cet essai, Lewis MUMFORD évite les généralisations et spécifie à chaque fois ses sources, met l'accent sur les différences essentielles, même si elles sont aujourd'hui encore énigmatiques en grande partie, entre la naissance de cités dans le delta du Nil, au bord de l'Euphrate, ou dans les massifs de Grèce.

Ce sont surtout les édifices monumentaux qui guident sa réflexion, de même que l'existence partout de vestiges de murs d'enceinte, qui font percevoir certaines fonctions présentes dans les premières cités antiques. Un réseau de communication fondé surtout sur les cours d'eau permet seul des échanges de marchandises réguliers et favorise la diffusion des connaissances et l'établissement entre villes éloignées de relations de tout ordre. Le fait que le Temple est à la fois le centre du culte et du commerce, l'utilisation de l'écriture relevée surtout sur les tablettes de comptes constituent des éléments qui peuvent aider à imaginer ce qu'était la vie dans ces cités. Fait frappant pour nous, l'existence de grands espaces vides à l'intérieur même de ces cités antiques, la présence de débris et de reste d'excréments, et de végétaux très anciens dans ces espaces, nous indique comment pendant des milliers d'années, les citadins "se sont accommodés de conditions sanitaires déficientes, vivant à proximité de déchets malpropres dont ils paraissaient assez peu soucieux de se débarrasser" et comment aussi ils aménageaient à l'intérieur même des cités, des cultures. Lewis MUMFORD voit là le lien de la continuité entre les villages et la ville.

"Pour résumer : en Égypte, la ville fortifiée apparaît avant la période de centralisation dynastique ; mais la paix régnant ensuite et les tensions disparues, les fortifications ne paraissaient plus nécessaires. Lorsque des remparts furent à nouveau construits, ce fut beaucoup plus dans un but de défense contre des envahisseurs étrangers que pour raffermir l'autorité du pouvoir. Avec l'invasion et la période de domination Hyksos, nous voyons peu à peu le rôle et l'aspect des cités égyptiennes se rapprocher, avec quelques variantes, de celui des villes mésopotamiennes, et tout aussi bien des des cités de Palestine, de celles du plateau de l'Iran et au-delà (...). Avec des différences et variantes diverses, la cité primitive nous apparaît sous deux archétypes opposés de formes urbaines qui se sont établies dans les grandes vallées fluviales du Proche-Orient. Dans l'une, nous voyons s'exprimer la confiance et la tranquillité, et dans l'autre le tumulte et l'angoisse. Les uns, confrontés aux dangers et pleins d'appréhensions, ne cessent de modeler de puissantes images et d'élever de solides remparts, espérant ainsi décourager les intentions malignes ; et les autres, confiantes dans le Nil nourricier et le dieu soleil bienfaisants, qui règle le cours immuable de leurs jours, s'efforcent de promouvoir un ordre fondé sur la justice et de revêtir la mort des fraîches parures de la vie. Pour les uns, les remparts de la citadelle protègent et expriment la force du pouvoir qui peut se trouver écrasé dans les luttes furieuses qu'il provoque ; pour les autres, la montés des forces nouvelles de la civilisation se tempère de la maternelle convivialité des anciens rituels villageois : la sage parole du Paysan éloquent peut encore s'y faire entendre. Dans nos États modernes, nous retrouvons sous des formes nouvelles, ces deux extrêmes."

Dans la suite du texte, l'auteur tente de montrer que dans toutes les villes, préexistent les formes anciennes des solidarités villageoises (présentées comme conviviales) et les formes nouvelles, surtout guidées par des préoccupations de défense et trouvant leur source surtout dans l'acquisition de pouvoirs coercitifs, elle-même le fruit d'une différenciation sociale qui n'en finit pas. 

      C'est cette différenciation sociale issue de différentes activités humaines que Lewis MUMFORD tente de cerner dans la recherche sur les fonctions urbaines, lesquelles fixent essentiellement des éléments nomades dans un lieu de rencontre, les amalgament à des groupements déjà sédentaires qui bénéficient ainsi de l'apport excitant d'influences extérieures.

"Au cours d'une grande partie de l'histoire urbaine, la cité demeurerait un réservoir plus encore qu'un centre d'attraction. Elle était à l'origine un magasin, une réserve et un lieu d'accumulation. Par la commande de ces fonctions, elle accomplissait sa tâche de transformation. A travers ses organes administratifs, l'énergie cinétique de la communauté était répartie dans différentes directions."

Des sociologues, d'Auguste COMTE à W. M. WHEELER, mettent en lumière ce rôle de "réservoir de forces". "Le fait que des activités d'écriture et d'enregistrement d'opérations commerciales ou autres "aient à l'origine été exercées par des prêtres, qui ne participaient pas à la lourde tâche matérielle et prenaient de plus en plus conscience du rôle médiateur de l'esprit, devait avoir une heureuse influence. Utilisant de plus en plus les facultés d'abstraction et les propriétés du symbole, ils allaient faire de l'écriture un moyen de garder la trace et de transmettre des idées, des sentiments, des émotions qui n'avaient jamais pu encore s'exprimer de façon compréhensive et objective."

Cette fonction, selon Lewis MUMFORD, jointe à l'accroissement global de la richesse et du chiffre de la population "allaient être suivis d'une différenciation d'un autre type : la séparation entre les riches et les pauvres, conséquence d'une nouvelle grande invention de la vie urbaine, le droit de propriété. La propriété, au sens que l'on attribue actuellement à ce terme, n'existait pas dans les sociétés primitives : les peuples étaient attachés à une terre plus qu'ils n'en étaient possesseurs ; et dans les festins comme dans les famines, ils s'en partageaient les produits. Il restait à la civilisation à créer des disettes artificielles pour garder l'ouvrier attaché à sa tâche, alors que le surplus pouvait servir aux banquets de l'homme riche."  

Plus loin, nous pouvons lire : "Dans la cité des origines, l'exploitation, la guerre, l'esclavage, et le parasitisme allaient remplacer l'heureuse plénitude communautaire des villages du néolithique. Ces derniers avaient atteint une stabilité trop figée pour permettre de nouveaux progrès. L'arrivée d'éléments prédateurs et parasites dans la communauté urbaine en formation agissait comme un nouveau stimulus de la croissance, qui explique le renforcement et l'extension des fonctions de la citadelle. Mais ce sont les moyens nécessaires à son plein développement qui ont orienté la communauté vers le sacrifice, des vies contraintes, une destruction prématurée et la mort."  

Dans la dernière partie de ce chapitre, La représentation dramatique, il insiste sur l'aspect spiritualisation - parallèle à l'aspect matériel - qui fonde la cité. La perpétuation de plus en plus complexifiée des cérémonies des anciens villages, de leurs rites, se révèlent sous la forme des différentes représentations collectives comme le théâtre, l'épreuve d'adresse, le combat rituel... "Le dialogue exprime et résume en fin de compte l'existence citadine comme une fleur délicate de ses parcs, objet de tant de soins" Il dépasse l'aspect d'une seule parole délivrée par le maitre de la cité ; la multiplication des groupes, qui va de pair avec l'augmentation de la population, multiplie également les occasions de paroles collectives. 

      Le Surgissement de la polis et la réflexion sur le citoyen aux prises avec la cité idéale forment deux chapitres complémentaires, avant d'aborder les mutations que représentent la cité hellénistique et la cité romaine. Les cités mycéniennes, puis les colonies urbaines de la mer Égée qui connaissent une période d'expansion, jusqu'aux cités grecques comme surtout Athènes constituent les objets étudiés, surtout à partir de l'oeuvre d'HOMÈRE et des études religieuses comparatives de Lewis FARNELL.

"Une place forte dans un nid d'aigle, entourée d'un groupe de villages, telle est la forme de l'agglomération citadine que nous voyons alors apparaître, en Grèce comme Italie, de la Sicile et l'Étrurie jusqu'aux confins de l'Asie Mineure." "L'union (des) groupes de villages, ou sysnoesis, a donné naissance à la cité grecque. L'union était parfois spontanée, ou parfois, comme à Athènes, elle se formait sous l'autorité d'un roi. Mais la fusion n'était jamais complète et l'autorité du pouvoir dominant de la cité n'était pas absolue."  

Lewis MUMFORD met en scène les caractéristiques de ces cités grecques, qui les distinguent si fortement de beaucoup d'autres dans l'Antiquité, où la transformation du village en ville, parce que leurs habitants veulent une vie meilleure, s'effectue à un moment où les seigneurs et les aristocraties féodales s'affaiblissent.

"Ne pourrait-on pas (...) faire un rapprochement entre cette absence de remparts et la présence en Grèce de ces qualités humaines que nous n'avions pas découvertes dans les cités du Proche Orient, une certaine ouverture d'esprit et l'amour de la liberté?  A Athènes, la décision de construire une enceinte fortifiée fut prise tardivement ; et Sparte, confiante dans la redoutable valeur de ses combattants, se refusera jusqu'au bout à l'entreprendre." 

Nous retrouvons chez l'auteur la même description de l'évolution des cités grecques que chez Jean-Pierre VERNANT par exemple, avec la montée des banquiers et des commerçants, soutenus par les artisans. C'est une véritable articulation entre l'Acropole, facteur de déification de la cité, ancien Temple aux activités diversifiées, avec ses caractères à la fois ouverts et fermés (ouverts sur l'ensemble du monde grec, en liaison avec l'institution des Jeux Olympiques, fermés en tant que concentrant l'identité fière de la cité). La croissante importante de l'Agora, espace libre et grand-place de circulation et de commerce, au détriment de l'Acropole est témoin de la modification de l'économie grecque, ouverte à l'activité des métèques. L'auteur s'interroge longuement sur le fait que les cités grecques ne purent jamais passer de la participation directe à un type de gouvernement représentatif. Les incessantes apostrophes des auteurs anciens contre un accroissement excessif de la population constitue une piste qui laisse tout de même l'interrogation ouverte. 

A l'opposé à l'image de splendeur blanche véhiculée par l'école de Johan WINCKELMANN, Lewis MUMFORD met à vif la discordance entre la pensée (brillante) et la matière (désordonnée et sale, au sens propre du terme) de la cité grecque. L'idéal de la cité, mit en avant par SOCRATE et PLATON, ne doit pas camoufler la véritable réalité vécue. En bas de l'Acropole qui domine la ville, s'entasse les maisons dans une cité aux dimensions qui restent modestes. Les rêveries de PLATON nous laisse voir a contrario une réalité faite de tumultes et de conflits. C'est pour n'avoir pas compris que la marche dialectique des choses est la seule voie du développement interne, et que rejeter à l'extérieur par la colonisation par exemple les nombreux problèmes de la cité, constitue une impasse.

"Cet esprit traditionaliste devait empêcher PLATON de soupçonner l'origine de la plus sérieuse tare de la cité : la cristallisation prématurée dans le moule archaique de la citadelle. Et ses efforts de rénovation aboutissaient en fait à renforcer cette dernière face aux aspirations de la cité démocratique, en restaurant ses anciens monopoles : sa mainmise sur la religion, la science et la puissance militaire, le tout soutenu par le secret absolu des décisions et l'utilisation du mensonge officiel. Une vraie cité idéale!"

     Avec la période hellénistique et celle de l'empire romain s'ouvrent d'autres problématiques. Mais il n'y a pas de rupture :

"Le passage de la cité hellène à la métropole hellénistique, puis à la mégapole alexandrine, allait s'effectuer sans changements brusques. Les cités commerçantes d'Asie Mineure préfiguraient déjà en effet la forme et les institutions de ce dernier type ; et longtemps encore après l'échec de Démosthène et jusqu'à la victoire de Tome, la cité grecque allait poursuivre ses efforts tenaces et désespérés pour préserver son existence et restaurer l'idéal qui avait fait sa grandeur."

En fin de compte, ni PLATON, ni ARISTOTE n'ont pu comprendre que pour qu'elle perdure, il aurait fallu repenser ses fondements éthiques. Si l'on suit toujours l'auteur, "depuis le VIIe siècle, les cités grecques avaient emprunté deux modes divergents de développement. Un premier groupe, comportant les cités de la presqu'île continentale et des îles avoisinantes, suivant un modèle de croissance "organique", assez librement irrégulier et naturel ; un autre, avec les cités de la colonisation ionienne de la côte d'Asie Mineure, connaissait un développement plus systématiquement dirigé. Les premières étaient plus particulièrement influencées par l'esprit des institutions de l'Acropole, les secondes par celui de l'Agora. Les unes se montraient fidèles à d'anciennes traditions, jusqu'à succomber aux déchaînements de forces intérieures et extérieures qu'elles ne parvenaient pas à contrôler ; les autres organisaient un nouveau mode de vie, en laissant les activités commerciales prendre le pas sur l'agriculture. Aucune, en fin de compte, ne pouvait échapper aux rudes épreuves de la guerre et de la conquête."  

Prises d'assaut, parfois détruites, ces cités devaient changer de forme, et adopter le plan hellénistique, quadrillage qui laisse maints espaces vides, laissant place à jardins et parcs qui devaient, avec leur croissance, se révéler insuffisants. L'Acropole perd devant l'Agora :

"la cité avait cessé d'être le lieu d'une action dramatique où chaque citoyen avait son rôle et ses répliques à dire ; elle devient une sorte d'arène où l'équipe au pouvoir présentait pompeusement son spectacle ; et les bâtiments impeccablement alignés en deux rangées parallèles le long des avenues n'étaient plus que la belle façade d'un régime fondé sur la force militaire et les méthodes d'exploitation. Cette grande parade urbaine de la période hellénistique n'était pas sans présenter de frappantes analogies avec l'insidieuse perversion, la persuasion menteuse et amollissante de la publicité et de nos public relations."

C'est le goût pour l'aspect monumental qui frappe et cette cité est avant tout un grand comptoir. Son aspect extérieur masque sa vie profonde, faite d'exploitation de la grande majorité de ses habitants : femmes, esclaves, étrangers, citoyens déchus, pour dettes par exemple. Les Romain ne font que perfectionner le cadre de la cité hellénistique, y mêlant des aspects d'autres provenances, africaines ou asiatiques.

 Avec Rome, c'est le passage de la mégalopole à la nécropole. Alors que pour les Grecs l'enceinte fortifiée ne vient qu'avec les guerres incessantes, et pas partout, pour les Romains, l'édification du mur est le premier acte, religieux et pratique. Entre l'intérieur et l'extérieur du mur d'enceinte prend place un espace libre interdit de construction, le promerium. L'impératif de défense est premier, et l'empire n'est finalement que l'extension indéfinie (symbolique)  d'une telle enceinte, même si elle ne revêt qu'une forme matérielle sous forme de long mur que très tard. Avenues commerçantes à perte de vue qui se substitue au marché central. L'édification d'égouts et d'aqueducs, le pavage des rues se mit au service de l'ensemble de la population urbaine, mais il n'existe pas de mesures minimums d'hygiène qui réglementent la constitution de dépôts immenses de déchets, d'où de très fréquentes épidémies qui rythment en quelque sorte la croissance de la cité. Le forum romain, mélange de l'Acropole et de l'Agora, concentre les diverses activités sociales. Nous avons par ailleurs souligné l'organisation proprement "évergétique" de la vie politique et économique urbaines, avec ses clientèles et ses clans (voir l'ouvrage de Paul VEYNE, Le pain et le cirque), ce que Lewis MUMFORD nomme le parasitisme organisé.

"Rome a pu nous fournir un parfait exemple du processus de dévitalisation urbaine (...). Sa désintégration devait être en fin de compte le résultat d'un excès de développement qui procédait de la défaillance des fonctions, de la perte du contrôle des mécanismes sociaux et économiques indispensables à son existence. A ce point, l'organisation romaine aurait dû devenir plus légère, spirituelle, et capable, par l'éducation, de maintenir l'ordre sans recourir à la brutalité des moyens de contrainte. Mais jamais le processus de spiritualisation (c'est-à-dire, dans l'esprit de l'auteur de mise en relation réelle des habitants, de manière équitable et participative) n'intervint et, loin de nous présenter l'exemple d'une coopération politique raisonnée (ce que pourrait nous faire croire maints écrits de juristes romains, pensons-nous), Rome devint de plus en plus un remarquable prototype de l'expansionnisme sans frein, de l'exploitation et du matérialisme sans scrupules." 

       Dans les deux chapitres suivants, vient la cité médiévale, née d'une autre vision de la Cité - la recherche d'une forme de cité céleste, dans la décadence urbaine que nous pouvons voir dans l'agglomération de Rome. Entre le VIIIe et le XIIe siècle, c'est l'abandon progressif, mais affirmé, de l'emplacement du forum - et des monuments maintenant païens - et le transfert du marché dans le périmètre fortifié de la colline du Capitole. L'influence des ordres monastiques dans l'élaboration d'une nouvelle forme urbaine est déterminante. Le monastère lui-même "constituait en fait une cité de conception nouvelle : association ou plutôt fraternité d'hommes que des aspirations communes rassemblaient, non seulement au cours de cérémonies occasionnelles mais dans une cohabitation durable ; ils vivaient ensemble une vie chrétienne, consacrée exclusivement au service de leur Dieu."  

Lewis MUMFORD constate que "la colonie monastique constituait une citadelle d'un type nouveau : un solide point d'appui religieux qui allait empêcher le repli de la civilisation de se transformer en débâcle. C'était une citadelle des âmes, dans la chapelle abbatiale constituait le palais."

Des valeurs pratiques de modération, d'ordre, de ponctualité, d'honnêteté, et d'autodiscipline sont établies, avant d'être diffusées parmi les populations des cités médiévales anciennement romaines, lorsque celles-ci n'ont pas été détruites ou abandonnées. Cela influence l'organisation du travail et ses inventions du capitalisme naissant : l'horloge, le livre de comptabilité, l'emploi du temps...  Le besoin vivace de protection entraîne une fortification des cités et la population participe à l'entretien du mur d'enceinte.

"... de populations auparavant soumises à la tyrannie des seigneurs féodaux qui les réduisaient en servage en les gratifiant d'un lopin de terre et d'une précaire caution de sécurité, ou ayant renoncé à l'espoir d'une félicité familiale et trouvé refuge dans un monastère ou un couvent, refluaient en grand nombre vers ces heureuses enclaves de paix."

Effectivement d'autres auteurs mettent l'accent sur cette sorte d'exode, un grand nombre d'hommes cherchant à échapper à une perpétuelle insécurité dues aux rivalités entre seigneurs : dans la ville, qui agit alors comme un aimant, se reconstitue un espace d'échanges de tout ordre, intellectuel et commercial. De la ville, les nouveaux marchands projettent leurs marchandises et le savoir-faire des artisans bien au-delà d'une économie domestique limitée. La prospérité des cités attirent de nouveaux habitants au rythme comparable aux taux de croissance des villes européennes du XIXe siècle. Ce développement est fonction de tout un ensemble de facteurs économiques : l'octroi des franchises aux villes (remplacement du troc par la monnaie, du servage par des travaux saisonniers et le travail à la pièce), la garantie du statut des corporations urbaines (marchandage au lieu d'imposition de conquérant à peuple soumis), mouvement surtout sensible à partir du Xe siècle. Au cours de toute la période médiévale, la bourgeoisie naissante ne cesse de disputer le pouvoir politique aux seigneurs, aux évêques et aux rois, mais ces franchises permettent à ces derniers de se dégager de leurs obligations de protection et de bénéficier de nombreuses marchandises inconnues auparavant. Leur attitude ambivalente se comprend :

"la cité libre était pour eux une nouvelle source de richesse, mais la volonté d'indépendance des populations (...) menaçait de ruiner le régime féodal dans son ensemble."  La vie collective s'organise autour de l'église, qui développe des hôpitaux, pour les malades et pour les orphelins. L'hôtel de ville, qui sert de halle commerçante, devient le centre des activités politiques de la cité. Les guildes, forment la plus répandue de groupements, en dehors de l'église, construisent des universités, leurs centres éducatifs. 

Les aménagements intérieurs (à l'intérieur des murailles) de la cité médiévale sont constitués de maisons, de deux ou trois étages seulement à l'origine, habituellement ordonnées en rangées continues autour de leurs jardins arrières, parfois en blocs résidentiels entourant des cours intérieures. Les fermes elles-mêmes, dans la ville, forment des blocs. Les matériaux proviennent des environs proches. Ces maisons ont d'étroites ouvertures, que des volets protègent des intempéries, remplacées plus tard par des fenêtres de tissu huilé, de parfois, parfois plus tard de verre (à partir du XVe siècle). Si les plans des villes varient d'une région à l'autre, les habitations se caractérisent par une absence de division et de spécialisation de l'espace intérieur.

"Vers la fin du moyen Age cependant, la surpopulation et la cherté des loyers devaient avoir pour conséquence de rendre les conditions d'habitat de plus en plus défectueuses, si bien qu'il n'était pas rare de voir disparaître des familles entières, emportées par les épidémies. Du fait du développement des cités, les espaces verts de l'extérieur se trouvaient de plus en plus éloignés et ceux de l'intérieur se couvraient de constructions nouvelles ; la salubrité ne pouvait qu'en souffrir."

L'auteur s'élève contre la mauvaise réputation des cités médiévales, où existent en réalité air pur, espace, salubrité. Tant que le caractère campagnard de cette cité est préservé, tant qu'une croissance organique perdure, les habitants sont protégés des errements ultérieurs. La décentralisation des institutions sociales essentielles diminue l'importance des rassemblements, évite l'engorgement des voies de circulation et aide la population à garder la mesure dans ses constructions. Lorsque le monastère, les guildes, l'église voient leur influence décroître, commencent un certain nombre de dislocations médiévales, qui sont autant d'anticipations modernes.

   Ce sont ces dislocations médiévales et l'avènement du style baroque qui forment la matière des chapitres XI et XII. Le chapitre XIII évoque le développement des cours, des parades et des capitaux. La cité médiévale a-t-elle représenté la véritable cité chrétienne? Fut-elle cette cité-refuge que les anciennes civilisations primitives avaient en vain espéré réaliser? Ou le paradigme d'ignorance, de crasse, de brutalité et de superstition que certains auteurs évoquent?

Lewis MUMFORD n'adhère ni à la représentation communément admise d'une cité de torchis nauséabonde ni au charmant tableau dressé par Augustus PUGIN (1812-1852), MORRIS ou d'autres encore. Mais il fait remarquer que pour la première fois sans doute, la très grande majorité de la population est composée d'hommes libres, seuls quelques groupes, comme celui des Juifs, ont un statut différent de la masse des citoyens. Même si la société reste très hiérarchisée, la poursuite d'un idéal religieux fait renoncer à la recherche d'un monopole de puissance et de savoir, propres aux cités antiques. Le mouvement de croissance urbaine (en densité et en population), le développement de l'industrie minière et du verre, l'accélération des échanges entre villes et campagnes... font ressentir très vite, alors que l'insécurité semble diminuer, les anciennes institutions  comme des obstacles. En tout cas ni l'Église, ni la cité médiévale, dont les privilèges économiques et les barrières commerciales s'effritent, ne semblent en mesure de répondre à de nouvelles aspirations.

Lentement, après la période charnière du XVIe siècle, pendant au moins 300 ans, l'ordre urbain médiéval disparaît.

"Les grandes lignes d'un complexe culturel nouveau se dégagèrent en Europe entre le XVe et le XVIe siècle ; les formes du réceptacle urbain comme son contenu, en furent profondément modifiées. Le nouveau modèle d'existence découlait d'une nouvelle économie, celle du capitalisme mercantile, d'un nouveau cadre politique, principalement celui des oligarchies ou des despotismes centralisés incarnés habituellement par des États nationaux, et d'une nouvelle idéologie appuyée sur une conception mécanique de la physique, dont les postulats inspiraient depuis longtemps déjà l'organisation de l'armée et celle des ordres religieux."

Se défiant d'interprétations hasardeuses regroupées sous la bannière du terme Renaissance, l'auteur rappelle le véritable renouveau de la culture du XIIe siècle et la calamité naturelle, la Peste Noire, qui élimine au XIVe siècle près de la moitié des habitants des villes d'Europe. C'est dans un désordre social que ceux qui contrôlaient les armées, les routes commerciales et d'importantes richesses imposent une nouvelle vision de la société, donc de la ville.

"La stricte uniformité du style baroque succédait à l'universalisme médiéval ; au particularisme, l'autorité centralisée ; au pouvoir oecuménique de l'Église (...), la souveraineté temporelle d'un roi de droit divin (...).". La découverte d'oeuvres importantes de l'âge classique, tant en littérature qu'en architecture, provoque un épanouissement du baroque. On assiste d'abord à une sorte de clarification géométrique de l'espace qui avait commencé depuis de nombreuses générations, puis à la définition d'un ordre strict, clair et aéré qui ne laisse plus place au désordre toléré dans la période précédente, pendant matériel d'une nouvelle conception de l'ordre social qui ne tolère plus non plus les désordres socio-économiques.

"La conception baroque du XVIIe siècle met bien en lumière deux tendances contradictoires de ce temps : d'une part l'esprit méthodique et abstrait des mathématiques, s'exprimant parfaitement dans la rigueur des tracés, l'alignement des immeubles, l'ordre concerté et formel des jardins et du paysage ; d'autre part, un goût de l'extravagance, de l'alambiqué et du sensuel, une rébellion contre les règles, contre le mécanisme et le classicisme (...)."

Les effets de ces deux tendances, tantôt coexistantes, tantôt séparées, se font sentir du XVIe au XIXe siècle. Les cités s'arrêtent de se multiplier, au moins dans l'Ancien Monde, notamment sous la volonté du pouvoir politique qui cherche à affermir son autorité et développe des moyens de contrainte. La poursuite des activités guerrières, et même de leur amplification, entraîne un mouvement de construction de fortifications qui enferment les habitants dans un cadre qui se veut protecteur. Comme le titre d'un sous-chapitre le dit si bien, la guerre modèle la cité, dont les habitations se développent alors en hauteur et emplissent les espace auparavant libres laissés aux cultures et aux jardins d'agréments. Lewis MUMFORD reprend là la description d'une société sous pression des activités des différentes armées rivales permanentes, société où la caserne et les arsenaux constituent deux édifices obligés et qui remplacent presque le monastère, sans compter les multiples espaces dédiés aux parades et aux exercices militaires. Un capitalisme qui se militarise influence jusqu'à la conception de ces cités qui doivent alors posséder de larges avenues pour permettre le passage et la mobilisation des troupes.

"Dans les cités de style nouveau, ou dans les quartiers neufs autour de noyaux anciens, les édifices se rangent de part et d'autre de l'avenue qui est avant tout un espace utilisé pour les défilés, où des spectateurs se rassemblent le long des trottoirs, et regardent depuis les fenêtres et les balcons des exercices et marches triomphales qui les impressionnent et les intimident fortement."

Alors que dans la cité médiévale, riches et pauvres se coudoyaient dans la rue et sur la place publique ou dans la cathédrale, se forment des quartiers fortement différenciés suivant la richesse des habitants. 

L'architecture nouvelle et la vie de la cité nouvelle (ou les quartiers nouveaux) reflètent alors la situation du Palais, construction baroque par excellence. Lewis MUMFORD décrit alors, à la manière de Philippe ARIES, ces transformations de la vie familiale, qui se traduisent par une autre différenciation des pièces d'habitation, par aussi la disparition de certaines institutions et bâtiments publics, comme les bains. Se plaquent sur d'anciennes fonctions urbaines, une autre organisation de la ville, qui donne une très grande importance à la circulation. Des plans de ville, en étoile notamment, s'inscrivent dans cette recherche de formes géométriques qui rendent si faciles la traversée d'un point à un autre. L'auteur décrit comment la ville de Washington, aux États-Unis, s'édifie, avec toutes les caractéristiques d'un grand ensemble baroque, aux avenues démesurées par rapport au nombre d'habitants et aux grands bâtiments.

   Dans les deux chapitres suivant, à l'image de l'accélération de l'Histoire, l'auteur nous amène très vite aux villes modernes, nées de l'expansion commerciale, dans un état qu'il qualifie de désagrégation urbaine, avant d'aborder la formation de la ville industrielle. L'historien américain rappelle qu'avant même que la centralisation du pouvoir politique se soit exprimée par le style baroque, de nouvelles formes économiques ont émergé. Ce capitalisme (et l'auteur n'a pas peur des mots) s'oppose aux coutumes héritées de l'ordre médiéval, notamment les différentes franchises et "privilèges" attachés à l'exercice de nombreuses professions, de même que les différentes contraintes d'origine religieuse sur le prêt à intérêt. La cité commerciale prend en quelque sorte le pouvoir.

"Dès son origine, le capitalisme urbain s'avéra l'ennemi de la stabilité, et au cours des quatre derniers siècles, à mesure qu'augmentait sa puissance, l'efficacité de son dynamisme destructeur ne fit que croitre. Dans le système capitaliste, la permanence n'a pas droit de cité, ou plutôt les seuls éléments stables qui s'y retrouvent de façon constante sont l'avarice, la cupidité et l'orgueilleuse volonté de puissance."

Avec l'étendard de la liberté, ce capitalisme transforme peu à peu les domaines féodaux et communaux en propriétés individuelles dont le possesseur, libéré des obligations de fermage, n'est plus tenu qu'au paiement d'un impôt, lui-même de plus en plus individualisé. L'instauration progressive d'une propriété individuelle des sols et des habitations donnent une certaine valeur à ceux-ci, ce qui permet leur location, à des prix incontrôlés et prohibitifs qui accentuent les clivages entre quartiers pauvres et quartiers riches, entre taudis et véritables palais. La planification urbaine naissante s'accorde avec l'intérêt de l'homme d'affaires pour qui le tracé idéal de la cité est celui qui peut le plus aisément se diviser en lots négociables.

"Du point de vue commercial, ce tracé non organique offrait l'avantage de permettre l'utilisation maximale du terrain, entraînant une hausse de sa valeur marchande et du revenu des loyers." Ce tracé formel ne se préoccupe pas pas de la direction des vents, ni de la délimitation des quartiers industriels, ni de la salubrité du terrain, ni d'aucun élément pouvant avoir son importance lors de l'usage d'un site urbain. De plus, chaque nouvelle augmentation de la population vient justifier le surinvestissement en équipements, notamment en  moyens de transport. S'appuyant sur de nombreux rapports, l'auteur indique les différents effets néfastes de cette forme d'expansion des villes : engorgement régulier de la circulation, accroissement de la densité de population, avec tous ses problèmes de sécurité et d'hygiène... 

Sa description de la ville industrielle, généré par la mine, l'usine et les voies ferrées ,qui se multiplient de 1820 à 1900, fait comprendre pourquoi elle est devenue un contre-exemple pour les générations suivantes d'urbanistes. "N'importe qui peut y monter son affaire, du moment que cela accroît la richesse de cette ville. L'évolution de la société du XIXe siècle, et particulièrement celle de l'organisation urbaine, constitue une excellente illustration de cette double tendance. Un processus positif se poursuivait pour intégrer, sous des forme de plus en plus différenciées et complexes, les individus à l'ensemble social ; et l'usine tendait à se préciser ses rapports avec le monde environnant et avec l'ensemble de l'organisation économique.(...). (Dans) le même temps, un processus destructeur se poursuivait, s'attaquant au milieu naturel, souvent à un rythme rapide (...)"

Mais ce processus s'attaque aussi au tissu urbain lui-même : "trois éléments principaux concouraient à la formation d'un nouveau type de complexe urbain : l'usine, la voie ferrée, le taudis."  La ville devient un agrégat de fragments plus ou moins dévastés, aux formes étranges, essaimé dans les intervalles des voies ferrées, des usines, des entrepôts et des décharges. Bruit, crasse et pollution sont les lots de cette ville. Sans compter des maisons ouvrières monotones, à l'éclairage et à la ventilation insuffisants, qui ne bénéficient guère du résultat des inventions et de la production intensive. Cette dégradation intense suscite ne contre-réaction qui commence surtout par l'amélioration des services d'hygiène. le XIXe siècle, pour reprendre l'analyse de Béatrice et Sidney WEBB, malgré la doctrine du laissez-faire, est celui du socialisme municipal. Sous l'impératif du combat contre les épidémies et les incendies, de nombreux services publics se mettent en place et un certain mouvement de réappropriation collective des sols s'esquisse. Mais une fois des résultats obtenus dans ces domaines, d'autres impératifs, ceux de la circulation à l'intérieur des villes, entrainent la formation d'une nouvelle forme de cité, la cité souterraine (transport et canalisations). A New York ou à Los Angeles, à la pollution systématique (le fog), les "ingénieurs, qui ont enfoncé jusqu'au coeur des cités de nombreuses voies rapides et construit garages et parkings, n'ont fait que reprendre ou accentuer les pire erreurs des constructeurs de voies ferrées." 

       Au chapitres XVI et XVII, Lewis MUMFORD décrit la formation de la banlieue qui préfigure la cité future, et dénonce le mythe de la mégalopole.

Alors que l'état d'esprit du citadin reflète un mépris du paysan attardé, l'histoire de la banlieue permet de comprendre qu'il s'agit de reproduire à l'extérieur de la ville certaines conditions matérielles qui la rendent plus vivables, soit les anciens jardins qui emplissaient nombre d'espaces de la cité. L'engouement de la pratique du jardinage et de la verdure, d'abord réservé à des élites devient un phénomène massif. La tendance est alors à reproduire en banlieue certaines facilités urbaines, entendre les moyens de consommation (de l'alimentation au cinéma) et de circulation (encore plus de routes et d'autoroutes).

"Les expériences suburbaines ont ainsi préparé le terrain pour l'apparition d'une forme d'urbanisme supérieur qui n'atteint nulle part encore un point de perfection, mais qui cherche les moyens de définir de façon nouvelle la fonction dynamique de centre d'attraction et la fonction statique de réceptacle. La banlieue ne semble plus déjà qu'un souvenir du passé, englobée dans le large périmètre de la conurbation (...)."

A mesure des progrès de la production qui se tournent plus nettement vers les activités de consommation, le Suburban way of life tend à se généraliser. Auparavant, la banlieue pouvait apparaître comme un nouvel espace où l'esprit communautaire et l'esprit de quartier pouvait renaitre, mais l'exode citadin s'est transformé en retraite générale qui amène la formation d'une épaisse ceinture suburbaine plutôt que de centres de banlieue autonomes. Le développement de la voiture individuelle permet cette expansion indéfinie du tissu urbain : la méga-banlieue fait figure maintenant d'anti-cité.

Conclusion de l'évolution : "vouloir créer un important réseau de communication sans prévoir des réserves de terrain, sans organiser des réseaux locaux largement indépendants des principales voies d'accès, et sans imposer une densité supérieure à la densité suburbaine actuelle pour équilibrer l'occupation de la surface urbaine, c'est dégrader le territoire sans qu'il en résulte aucun bénéfice pour les habitants de la région."

Mais fort heureusement, et cet optimisme parcourt la fin du livre, depuis plus d'un siècle, une réaction se dessine, à la fois contre l'exode urbain et contre le peuplement urbain qui l'a provoqué. Il cite les analyses du géographe Pierre KROPOTKINE (Champs, usines et ateliers, Boston, 1899 ; traduction française 1910 aux éditions Schleiler) pour l'utilisation décentralisée d'unités de production grâce à des transports adéquats, d'Ebenezer HOWARD, en faveur de la réalisation de cités-jardins. Égratignant au passage les conceptions de LE CORBUSIER, qui n'est pour lui que celles de banlieues verticales, Lewis MUMFORD évoque à la suite de leurs travaux les projets des villes nouvelles autour de Londres, et d'expériences semblables en Suède, aux Pays-Bas et dans la Russie soviétique. 

       Au cours de l'histoire, l'augmentation des surfaces de terrains arables, les innovations agricoles, l'accroissement des chiffres de populations et la multiplication du nombre des villes ont toujours été des phénomènes concomitants. Mais les développements actuels font poser la question : "Arrivons-nous au dernier stade du développement urbain?" Avant son effondrement. Lewis MUMFORD n'adhère pas pour autant aux prédictions apocalyptiques régulièrement en vogue, sinon que lesdites prédictions peuvent avoir tendance à être auto-réalisatrices. outre le déclenchement - accidentel ou non - d'une guerre nucléaire, des périls aussi menaçants quoique plus insidieux existent. Le développement d'une bureaucratie tentaculaire, la disparition des limites des villes (malgré leurs dénominations qui restent ancrées dans un passé révolu), l'étalement d'un gigantisme de béton donnent chaque jour à voir les méfaits de la formation d'une mégapole, par ailleurs mythifiée. La multiplication de congestions dans les grands centres, les besoins dantesques en eau et en énergie, ne serait-ce que pour maintenir tout ce vaste ensemble en état de marche ne sont que deux éléments saillants de l'explosion du réceptacle que devrait être la cité des activités et des vécus humains.

L'examen de la civilisation du mégalopole "nous donne à voir de multiples développements, dont chacun peut avoir une issue fatale (...)."  De nouveaux éléments ambivalents apparaissent, rendant le tout encore plus complexe : une certaine dématérialisation de l'organisation de l'ensemble métropolitain, la formation d'une véritable cité invisible (par le développement des moyens informatiques et des télécommunications), le développement de services à distance... Ces derniers éléments rendent malgré tout l'auteur optimiste. Il considère que tous les matériaux d'une transformation positive de la ville sont là, mais encore faut-il que les pouvoirs politiques et les habitants puissent s'en saisir. "Notre civilisation se trouve confrontés à une extension constante d'un système extrêmement centralisé, super-organique, ne comportant pas d'éléments autonomes capables de sélectionner, de contrôler, et surtout de prendre eux-mêmes des décisions et de les défendre. La solution de ce problème, qui commande tout l'avenir de notre civilisation urbaine, dépendra du développement d'une structure organique qui, à l'échelle mondiale, donnerait aux institutions et aux groupements humains de toutes dimensions la possibilité d'utiliser pleinement leurs capacités et de faire reconnaitre leur personnalité propre."

     Le dernier chapitre, Rétrospective et perspectives reprend toute l'histoire qu'il vient de tracer, depuis la cité antique jusqu'à la mégalopole. L'auteur garde une confiance au pouvoir inventif de l'humanité pour se sortir de cette situation.

      il faut voir les planches photographiques - certaines vues sont réellement saisissantes - pour bien saisir toute l'évolution de la cité. L'honnête homme peut avoir avec ce livre une vue d'ensemble de ce que nous vivons, souvent sans en avoir conscience, pris dans le quotidien de nos problèmes individuels et familiaux. L'étudiant peut (et nous serions enclin à dire, l'étudiant en urbanisme doit... ) s'appuyer sur la bibliographie très abondante (souvent elle-même commentée) que Lewis MUMFORD offre en fin d'ouvrage pour poursuivre lui-même l'étude de telle ou telle période. Un véritable ouvrage de référence, dont certaines analyses réalisées à la fin des années 1950 s'avèrent de nos jours prémonitoires. Les différentes positions en faveur d'un développement durable et d'une conception de la cité n'en sont ici que confortées.

Lewis MUMFORD, la cité à travers l'histoire, Préface de l'édition française de Jean-Pierre GARNIER, Agone, collection Mémoires sociales, 2011, 925 pages. C'est la traduction - coup de chapeau à l'éditeur pour ce travail d'orfèvre - de l'anglais de l'ouvrage The City in History, 1961 et 1989 rénovée par l'auteur (dernière édition révisée par l'auteur, Orlando (Floride), Harcourt, 1989), par Guy et Gérard DURAND, révisée et actualisée d'après la dernière version originale par Natacha CAUVIN.

Relu le 19 juin 2020